特殊艾滋病患者抗病毒治疗依从性分析报告

朱志农

(江西省长征医院内科,江西 新建 330100)

艾滋病患者服药依从性意味着按照处方的剂量、正确的时间、正确的数量以及正确的方法服用药物,依从性的好坏直接影响治疗效果。只有当服药依从性到达95%时,才能保证80%的病毒抑制;依从性差的患者不仅达不到有效的治疗效果,还易产生耐药菌株,为以后的治疗埋下隐患[1]。本文总结2006年3月至2009年3月在江西省长征医院实施抗病毒治疗的20例艾滋病服刑人员的临床资料,进行服药依从性分析,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

20例艾滋病服刑人员为符合免费抗艾滋病病毒(HIV)治疗的住院患者,其中男17例,女3例,年龄29～39岁。确诊HIV感染至发病时间8个月～7年5个月不等,平均4.3年。抗病毒治疗时间1～3年,平均服药时间15.3个月。治疗前所有患者的CD4细胞计数均低于2.0×108L-1,治疗后 9例(45%)CD4细胞计数上升,7例超过2.00×108L-1(其中3例治疗前CD4小于0.5×108L-1),最高达6.02×108L-1。死亡3例。

施行治疗前分别给予抗病毒治疗相关知识教育,使他们明确抗病毒治疗的作用和必要性,知晓服用抗病毒药物严格依从性的必要信息,说明可能出现的不良反应以及如何面对各种药物不良反应,只对正确填写相关知识问卷并签署免费抗病毒治疗知情同意书的患者实施直视下督导服药(DOT),监服员为负责治疗的医师、护士和管教干警。

1.2 治疗方法

抗病毒治疗药物采取拉米夫定、司他夫定联合依非韦伦方案5人次,拉米夫定、齐多夫定联合奈韦拉平方案7人次,拉米夫定、齐多夫定联合依非韦伦方案3人次,去羟基苷、齐多夫定联合奈韦拉平方案5人次,拉米夫定、去羟基苷联合奈韦拉平方案2人次,司他夫定、去羟基苷联合依非韦伦2人次,拉米夫定、司他夫定联合奈韦拉平方案1人次。

1.3 研究方法

通过调阅20例患者的住院病历和艾滋病治疗随访表进行回顾性调查,统计患者中存在漏服、少服、改换甚至停服抗病毒治疗药物的例数,并进行原因分析。

2 结果

4例更换1次服药方案,1例更换2次服药方案,5例中止抗病毒治疗,服药依从性差的患者为总病例数的50%,原因有如下几点:

1) 药物毒副作用。2例患者因严重腹痛、呕吐停药,2例因骨髓抑制造成严重贫血、白细胞减少更换治疗方案,1例因严重肝功能损害更换治疗药物,另有2例患者因长期高热、体质极度虚弱致意识恍惚、昏睡不能配合DOT。药物不良反应从高到低依次为:去羟肌苷、齐多夫定、奈韦拉半、司他夫定、依非韦伦片、拉米夫定。

2) 严重并发症。1例因出现颅内占位性病变(考虑恶性淋巴瘤)并发癫;1例因膀胱造瘘口感染迁延不愈感到十分痛苦,宁愿早日结束生命而不配合治疗。

3) 家庭变故。1例因妻子受其感染病故感到悲痛、内疚,对前途、生活丧失信心,一度拒绝治疗。

4) 严重的抵触对抗心理。有些罪犯对政府、社会存在很深的成见和严重的不信任,认为政府不会真心对他们好,不会用好药给他们治疗。本组有1例患者看到其他患者因药物不良反应变更治疗方案,就认为新方案药物更好,也吵着要换药,否则就拒绝治疗。

5) 企图“保外就医”。少数罪犯想利用疾病达到脱离监管,逃避法律惩罚的目的,有意延误治疗。3例患者因申请“保外就医”不够条件,遂故意不服、少服药物以使疾病加重。

3 讨论

由于目前国家免费提供的抗病毒药物种类非常有限,取得治疗成功的关键是有一个好的治疗支持系统,要尽可能的保证一线方案的成功率[2]。

首先,所有督导治疗者包括医师、护士及监护人员对患者要有爱心,有奉献精神及高度的责任心。治疗前要全面分析患者的情况,包括身体状况、精神状况、家庭状况,充分评价患者的服药依从性,应明确:治疗方案越复杂,患者的依从性越差。然后针对病情选择恰当的简化治疗方案:药物数量少,给药次数少,每日最好不超过2次。实际上如果实施的药物治疗与患者的生活习惯相适应,依从性就会较高。同时提醒患者按时服药,可以通过加强监护、强化服药提醒来提高患者的依从性。研究表明,行为干预可以有效提高患者的依从性[3]。鼓励患者与医师、护士、监护人员进行交流,说出自己的感受,并给予情感支持;不定期进行依从性评估,分析依从性不好的原因,帮助患者克服障碍;组织患者进行经验交流,分享保持良好依从性带来的益处。

考虑到本组艾滋病患者同时是在押服刑人员的特殊状况,在初始用药时根据患者的实际情况尽量选择不良反应小、耐受性好的抗病毒治疗方案(例如拉米夫定、司他夫定联合依非韦伦方案),既可以提高患者的依从性,又可以减少他们的猜疑、抵触反应。有报道指出采用间歇疗法(有短、长循环2种,短循环间歇疗法是用1周药后休息1周,长循环间歇疗法则是用3个月后停3个月,周而复始)有助于减少毒副作用,或者将去羟基苷与抗肿瘤药羟基脲联用,也能减少不良反应,药费亦减少,是较好的权宜之举[4]。

其次,要积极开展社会帮教,帮助患者建立有效的家庭及社会支持系统。亲属是艾滋病患者重要的支持系统。艾滋病的住院治疗只是一个短暂的阶段,更长时间的治疗需要在院外执行,亲属对艾滋病患者生存、康复过程的参与对其更好地适应社会有着重要的影响,是医务工作者无法取代的[5]。

再次,在我国医疗资源有限的今天,只有加强患者的服药依从性教育,有效地控制病情发展,才能保证艾滋病患者的长时间生存。因此,要大力推行服药前教育,通过宣传让患者充分知晓党和国家对他们的关心以及针对他们实施的各项关爱政策。要详细告知患者关于艾滋病的相关知识,重点是艾滋病目前治疗的现状及所达到的效果,对他们加强正面的信息引导,用配合治疗获得良好效果的实例进行广泛深入宣传,要让患者明白艾滋病是可以治疗的疾病,并非诊断艾滋病就意味着死亡。即使CD4细胞再低,坚持科学系统治疗能明显缓解病情,治疗成功的可能性是非常大的,生存期可以得到明显延长。要通过教育使他们了解到,虽然在开始抗病毒治疗时,不良反应可能很严重,但随着服药时间的延长大部分不良反应是自限性的(6～12周),会逐渐减轻或好转,要说服患者坚持治疗。对于严重的毒副作用,患者很难耐受甚至危及生命的,可以而且必须在医生的指导下进行药物替换和方案调整。在开始治疗时,应当让患者知道:为什么需要服用这些药物,多长时间吃一次药,每次吃多少,是否有饮食方面的限制,可能发生的不良反应以及如何对付它们(什么时候需要寻求帮助和建议,什么地方可以获得帮助和建议)。依从性方面的支持是每个接受抗HIV治疗的每一个人都可以获得的,是治疗的一部分。

另外,对存在心理障碍的患者要积极开展心理治疗。首先要通过培训提高医务和监护人员与病患进行心理沟通的能力,让他们正确对待患者,与患者建立一种平等和谐的医患关系,取得患者的信任。实践证明,通过心理疏导,可以提高患者的认识,解除其顾虑,增强其战胜疾病的信心和能力,改善患者的心理状态和行为方式,依从医师的指导,坚持抗病毒治疗,从而达到提高治疗效果的目的[6]。

监狱作为国家管理机构的一个重要组成部分,要在政府卫生部门统一指导下,在社会医疗机构的支持帮助下,贯彻落实党和国家对所有艾滋病患者“四免一关怀”的政策,让艾滋病服刑人员也能及时得到免费检查和免费治疗,保障他们的合法权益,使他们切实感受到党和政府对他们的人道主义关怀。

[1]张福杰.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:119.

[2]曹韵贞.抗逆转录病毒治疗方法的新进展[J].中国艾滋病性病,2005,11(6):464-467.

[3]王彩霞.行为干预对艾滋病治疗依从性的影响[J].中国实用医刊,2008,35(13):32-33.

[4]肖爱清,侯双翼,张天民.抗艾滋病药物的不良反应和对策[J].江苏药学与临床研究,2004,12(B11):68-70.

[5]袁双凤,赵鲜丽,马海秀.AIDS患者亲属的心理状况分析与研究[J].中国艾滋病性病,2005,11(5):385.

[6]邓小娥.心理疗法在艾滋病治疗中提高患者依从性的应用体会[J].广西中医学院学报,2005,8(4):37-38.