彩超对胆囊管结石的诊断价值

杜朝阳,汪东荣

(宜春市人民医院超声科,江西 宜春 336000)

胆囊管结石是指胆囊管内结石嵌顿,常易并发胆囊壁坏疽、穿孔等严重并发症,其治疗方面也存在着一定的特殊性,早期诊断具有重要的价值。本研究回顾性分析了15例经手术病理或临床观察证实的胆囊管结石声像图表现,对超声探察方法进行总结,旨在提高超声对本病的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例均为2006年2月-2009年2月在宜春市人民医院经手术病理或临床观察证实为胆囊结石的患者,男6例,女9例;年龄41～68岁,平均60.7岁。其中2例为胆囊切除术后。所有患者均出现右上腹疼痛并阵发性加重,9例出现恶心,呕吐,5例有发热,2例出现黄疸。

1.2 方法

本组病例均行超声检查,采用PHILIPS 5000彩色超声显像仪,探头频率3.5 M Hz,患者空腹,取平卧位或左侧卧位,经肋间或肋下行多切面进行扫查,并适当加压,必要时取坐位,饮水后检查,及彩色多普勒鉴别,或行脂餐法检查。

2 结果

本组病例中,单纯胆囊管结石3例(其中2例为胆囊切除术后患者);11例伴有胆囊结石,其中1例为泥沙样结石;1例伴有胆总管结石。超声确诊13例,漏诊2例。所有超声确诊患者声像图均表现为肝门部与门静脉大致平行的扩张的管腔,内径7～9 mm 内可见强回声团,部分后方伴有声影;胆囊体积增大(胆囊切除患者除外),呈高张力状态,最大16.3 cm ×6.5 cm ×6.3 cm,最小11.5 cm ×4.3 cm ×4.0 cm,患者胆囊壁增厚,呈“双边征”。超声M urphyS 征(+)。10例胆囊内同时发现单个或多个强回声团,可移动,后方伴有声影。1例胆囊内见细密的中等回声,形态和大小随体位而变化,诊断为泥沙样胆囊结石。超声检查漏诊2例,1例仅诊断为胆囊结石(胆囊无明显肿大,内可见移动的强回声团),另1例诊断为胆总管结石(肝内外胆管均扩张,胆囊肿大,同时伴有黄疸)。

3 讨论

胆囊管迂回屈曲,长约2～4 cm,直径1～5 cm。正常走行者常以接近平行的锐角从右侧汇入肝外胆管,将肝外胆管分为肝总管和胆总管。部分(18%～23%)其走行和汇入位置有较大的变异,可高达肝门部,也可低至壶腹部胆囊管的黏膜呈螺旋状突入管腔内,形成螺旋襞,可节制胆汁的进出[1]。胆囊管结石与肝总管结石、胆总管结石同属肝外胆管结石。肝外胆管结石在我国发病率较高,约占胆石症55%～86%,胆囊管结石可以是原发的,即在胆囊管内形成;也可以是继发的,即来源于胆囊内的结石[1]。本组病例中,92.3%(12/13)的患者伴有胆囊结石(除2例胆囊切除患者之外)。表明临床上继发性胆囊管结石多见。结石嵌顿在胆囊管时,引起梗阻,造成急性胆囊炎。文献[1]报道95%的急性胆囊炎是由于胆囊管结石梗阻所致。结石梗阻一旦发生,即会引起胆囊炎症和肿胀。如果梗阻持续存在,则会引起胆囊的缺血或穿孔坏死。患者出现右上腹剧烈疼痛,并进行性加重。部分患者伴有恶心,呕吐,黄疸(胆囊管结石压迫邻近的胆总管,引起胆囊颈部水平以上的胆道系统扩张,出现黄疸)及发热。一旦确诊,应尽早(24～48 h 内)为患者做手术[2]。因此,术前诊断至关重要。超声可动态观察而了解手术时机。大多数情况下,正常的胆囊管超声不易显示。随着超声技术的发展和诊断仪器的不断更新,胆囊管的显示率已经高达61%,表现为连接胆囊和胆管的管道结构回声,胆囊管结石的声像图表现为:肝门部与门静脉主干大致平行的扩张的管腔结构,与胆囊相通,其内可见强回声团,伴有或不伴有声影,胆囊体积增大,呈高张力状态,胆囊壁增厚,呈“双边证”,胆汁稠厚;胆总管及肝内胆管无或仅有轻度扩张;多伴有胆囊单发或多发结石。本组漏诊2例,1例声像图表现为肝内外胆管均扩张,超声检查发现胆总管结石后,未进一步探查胆囊管;另1例胆囊无明显肿大,仅发现胆囊结石。本组病例中,急性胆囊炎发生率为84.6%(11/13)。因此超声发现急性胆囊炎可作为胆囊管结石的重要间接征象。而超声诊断急性胆囊炎的可信程度很高(阳性预测值:92%,阴性预测值:95%)[1]。由于外周胆管管腔较细以及临近肠道气体的干扰,直接显示胆囊管结石有一定的困难。提高显示胆囊管关键是方法的改进和研究。对于临床怀疑结石而声像图未显示者,可以试用体位法、饮水法、脂餐法乖特殊方法,以提高胆囊管结石的检出率。值得重视的是加压扫查法,特别是采用扇扫探头或凸阵探头于右上腹部做自上而下的连续切面,较易显示扩张的胆囊管和其内的结石。具体作法为:①体位法:患者采取胸膝位,即头部放低,臀部抬高。使胆囊管位置高于胆囊,同时可适度叩击右侧后背部,使结石向胆囊方向移位,此时实时超声可观察到结石的移动,从而明确诊断。②饮水法:采用半卧位法,并饮水500～700 mL ,使气体上移,增加透声窗,从而更清楚原观察胆囊管。③脂餐法:空腹常规检查后。食两只油炸鸡蛋,45～60 min 后复查。此时胆囊管往往进一步扩张,梗阻部位较容易显示。彩色多普勒检查更容易鉴别扩张的血管,多种检查方法综合应用,同时结合患者病史及其它临床资料,会大提高胆囊管结石的检出率。总之,彩超检查对本病的诊断既简单,又安全可靠,是一种理想的检查方法。

[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,1999:857.

[2]陈敏华.胆管疾病超声诊断进展[J].中国超声医学杂志,2000,16(3):221-223.