创伤性膈肌破裂早期诊治探讨

叶 旸

(景德镇市第一人民医院胸心外科,江西景德镇333000)

创伤性膈肌破裂(TDR)是胸外科严重急症之一,在严重胸腹联合伤中占3%[1],常合并胸腹腔脏器损伤及严重呼吸循环障碍,临床表现复杂,处理不及时,易导致严重并发症而危及生命,早期诊治尤为重要,是影响治愈率的关键。景德镇市第一人民医院1996年8月-2007年11月收治TDR患者18例,现将诊治情况进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 18 例,男 17 例,女 1 例 ;年龄 5～ 42岁 ,平均28.5岁;锐器伤 4例,闭合伤14例;右侧 1例(长2 cm),余为左侧(长2～12 cm,平均 8 cm);伤后至就诊时间30 min～5 d。单纯TDR 2例,多发伤16例,其中肺挫裂伤4例,血气胸6例,多发性肋骨骨折 3例,脾破裂4例,结肠破裂2例,胸脊柱骨折、骨盆骨折4例,颅脑外伤5例。

1.2 临床症状

均出现不同程度的胸腹部疼痛,胸闷,呼吸困难,8例出现创伤性休克;查体气管健侧移位,患侧呼吸运动减弱,呼吸音减弱或消失,6例胸部闻及肠鸣音。

1.3 确诊的时间与方法

确诊时间≤24 h 12例,24～72 h 5例,＞72 h 1例。术前B超确诊4例,X线检查确诊4例,消化道钡餐确诊3例,手术探查确诊7例。

1.4 手术方法

所有患者均在确诊后2 h内(休克者积极抗休克治疗)手术,经胸手术14例,经腹手术4例。单纯TDR 2例系锐器所致,无合并伤,给与交叉褥式缝合修补;其余病例手术治疗胸腹部合并伤,对于胃、脾脏、结肠、大网膜等疝组织探查无血运障碍、无坏死后按顺序回纳,交叉褥式缝合修补。对于膈肌损伤部位靠近胸壁,予跨肋缝合固定、交叉褥式缝合修补。

1.5 统计学方法

采用χ2检验。

1.6 结果

18例患者均治愈,并发症与确诊时间关系见表1。术后随访6～12个月无复发。

表1 并发症与确诊时间的关系 n(%)

2 讨论

2.1 TDR的早期诊断

临床上由于 TDR发病率不高,且多合并胸腹腔或其他脏器多发伤,由于胸腹腔阶梯压力差,使腹腔内脏疝入胸腔,疝内容物容易发生嵌顿或绞窄[2],一旦误诊、漏诊,疝内容物没有及时回纳,出现肠绞窄和肠坏死,后果十分严重[3],死亡率高达80%[4],故早期诊断和正确处理,是救治成功的关键。笔者体会,TDR的漏诊原因主要有以下几个方面:①外科医生对此类疾病认识及严重性估计不足;②TDR常为多发伤,临床症状易被合并伤掩盖;③胸腹部钝性伤后一侧胸痛向同侧肩部反射是膈肌损伤的典型症状,而TDR通常早期症状不典型,缺乏特异性体征,临床医生缺乏连续动态观察;④锐器伤多数膈肌破口小,缺乏有效检查;⑤单纯性 TDR有时损伤轻,临床症状隐匿而被漏诊;⑥手术未探查膈肌或探查不仔细。根据外伤史,下胸部或腹部开放或闭合伤后出现胸闷、呼吸困难、呕吐、一侧呼吸音减弱或消失、胸部闻及肠鸣音均有可能膈肌破裂。为减少漏诊,在TDR早期诊断中应注意:①胸腹部穿透伤及下胸部、腹部闭合伤应考虑 TDR;②严重胸腹部外伤,出现胸闷、呼吸困难、呕吐等症状并进行性加重应高度怀疑TDR;③胸腔闭式引流或胸腔穿刺吸出液体性质与呕吐物相同时应高度怀疑TDR;④X线检查疑似“气胸”,胸腔闭式引流困难或有明显阻力应高度怀疑TDR;⑤胃肠减压管插入困难或进入胸腔应考虑TDR;⑥胸腹部外伤手术探查时应仔细探查膈肌。

胸腹部X线检查对TDR的早期诊断有重要意义,也最简单有效[5]。X线检查可发现“膈肌”抬高,局部“膈面”模糊,膈上气泡或实性密度影,纵隔健侧移位,患侧出现线状或弧状肺不张征象等“间接征象”[6],根据“间接征象”行X线造影检查可明确诊断,CT、MRI检查也可确诊[7]。TDR诊断并不复杂,关键在于临床医生的警惕性,是否具有多发性创伤诊断的“整体观念”。

2.2 TDR的治疗

膈肌破裂无自愈可能,并常常导致严重疝形成,同时由于胸前负压作用,膈疝形成后难以自行回复,故TDR一经确诊,均应手术治疗。手术一般包括疝入脏器的修复、复位以及膈肌破裂的修补。手术可以采用胸部或腹部切口,尽量避免创伤大的胸腹联合切口[8]。腹部切口具有创伤小、对于呼吸循环影响小,可以同时探查腹部脏器的损伤以及双侧膈肌情况的优点,但是不能同时处理胸腔内病变,且暴露不好,操作困难。因此,笔者较多采用胸部切口。胸部切口暴露较清晰,可同时处理胸腔内脏器以及疝入的腹腔内脏器的病变。但是,胸部切口要应注意:①患者术中的体位。对于膈疝,后外侧切口虽然术野暴露较好,但在翻转体位过程中容易造成腹腔脏器的进一步疝入,并使心肺受压加重。现一般采用健侧45°斜卧位,前外侧开胸。②注意逆行性嵌钝性膈疝的处理。③注意疝入脏器血运情况的评价,对于血运差,已坏死组织应果断切除。④注意疝入脏器回纳时的顺序,不可盲目粗暴回纳。修补膈肌破裂时,缝合要严密牢固,用10号丝线交叉缛式缝合,每针均需通过膈胸膜和腹膜,如膈肌损伤部位靠近胸壁,可跨肋缝合,损伤范围大时可直接缝合到相应肋骨上。必要时可用涤纶补片修补。

近年来,电视胸腔镜开始应用于 TDR诊治,对于了解膈肌损伤情况,同时对胸内损伤进行治疗,在锐器所致膈肌损伤诊治中有明显优势[9]。

[1] 田进涛,陈志强,宋小平,等.胸腹联合伤的临床特点和早期救治[J].中华创伤杂志,2006,22(5):186-189.

[2] 陈绍礼.创伤性膈肌破裂 24例诊治分析[J].中华外科杂志,2006,44(18):1247-1248.

[3] 陈绍礼,李礼.创伤性膈肌破裂的早期诊断与治疗[J].中华创伤杂志,2002,18(7):565-566.

[4] 黎介寿,吴益超.胸外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004:1256-1258.

[5] 刘兴峰,左福贵,郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会[J].中华外科杂志,2004,42(10):25-26.

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[8] 王建军,黄东胜.创伤性膈疝26例早期诊治体会[J].全科临床医学与教育,2007,5(3):215-216.

[9] 薛兴阳.电视胸腔镜诊治胸外伤的临床进展[J].国外医学外科学分册,2004,31(5):228-229.