医患关系紧张的原因分析与法律对策

2010-04-11赵江波

河南师范大学学报（哲学社会科学版） 2010年5期

关键词：患方医疗事故医患

林丽，赵江波

（1.江苏大学法学院，江苏镇江212008；2.江苏大学附属医院，江苏镇江212008）

医患关系紧张的原因分析与法律对策

林丽1，赵江波2

（1.江苏大学法学院，江苏镇江212008；2.江苏大学附属医院，江苏镇江212008）

医患关系紧张的原因与对策一直是学界研究的热点问题。我国医疗市场化改革，法律规定不完善，媒体、医院应对失当等是导致医患双方彼此不信任和关系紧张的重要原因。要解决这些问题，就需要增加政府对医疗事业的投入，完善相关法律规定，发挥媒体的正面效应，规范医院的医疗纠纷处理机制等。

医患关系；医疗纠纷；防御性医疗行为

医患关系紧张已经成为社会中的焦点问题之一。这样紧张的医患关系的原因是什么，如何来应对这样紧张的医患关系，也一直是学界和立法界研究的热点问题。笔者也将从这两方面入手，分析原因，对症下药。

一、我国医患关系紧张的原因分析

（一）医疗体制市场化改革后，政府对医疗事业投入不足

我国医疗体制改革之后，政府投入占整个社会医疗卫生支出的百分比，远远低于发达国家，甚至低于很多发展中国家。医院收支难以平衡，只能从市场上自己筹集。医院盈利的最重要手段就是高价药物和高档仪器检查，这就造成了所谓“以药养医”、“科室包干”和“看病贵，看不起病”的情况。医疗费用的高低，在很大程度上是由医生控制的，医疗费用的多少又直接或间接与医生的收入或其他利益挂钩，这就构成了医患间的利益冲突。这是造成目前医患关系紧张的根本原因。

（二）没有建立科学的医疗风险分担机制

医学科学是所有科学领域中的一门最高难的科学，属于发展中学科，其领域充满着未知和变数。“国内外一致承认的70％的医疗确诊率，意味着客观存在30％的误诊、漏诊”[1]。医学也是一个高风险的学科，它既有治疗疾病的功能，同时又有可能给人身造成伤害的后果，这在社会学上叫“双重效应”。其中的负效应很容易被人们误解为是由医生的医术不高或医疗过失所造成的，很容易引起医疗纠纷。我国大部分地区还没有设立医疗风险分担机制，没有设立医疗责任险，从而使医生有“一只脚在法院内，一只脚在医院内”的感触。

（三）医疗事故鉴定组织设定不科学

《医疗事故处理条例》规定医疗事故鉴定的组织为中华医学会，医学会及医疗事故处理办公室的工作人员都是隶属于卫生行政部门下的事业编制，不符合医学会的中立要求，而且医疗事故鉴定人员的组成不合理，仅仅有医学专家参与，没有其他人员，存在“医医相护”之嫌。据调查，“有23％的患方认为医学会的鉴定比较倾向医方，对医学会不是很信任”[2]。这说明患者对鉴定机构和其鉴定结果并不认可，而我国现在还没有监督鉴定的专门机构，医学会又不能成为可诉主体，致使鉴定机构做徇私枉法鉴定后，患者状告无门，这明显不利于保护患者的利益。同时，医疗事故技术鉴定委员会的鉴定通常忽视不同医院的级别、不同医生的水平以及当时的实际情况，做出高于其自身水平的技术鉴定，有失公允。

（四）医疗协商途径和卫生行政部门的裁决权形同虚设，法院处理医疗纠纷专业性不强

《医疗事故处理条例》仅仅原则性地规定了在发生医疗事故的赔偿等争议时，医患双方可以通过协商、向卫生行政部门提出调解申请或者直接向人民法院提起民事诉讼等三种解决途径。其中，规定协商解决途径的立法本意是好的，意在希望医患双方能和平地解决问题，但是这一途径在具体应用时，“一方面，由于缺少必要的法律规制，协商已演绎成法外‘私了’，并得到社会普遍默认；另一方面，由于没有相应的法律程序来保障，医患双方往往在协商后，患者仍会去法院提起诉讼，造成纠纷久拖不决”[2]。而卫生行政部门所享有的裁决权由于与法院的司法管辖权相冲突极少用到，即使卫生行政部门作出了裁决，作用也不明显，“有34％的患者认为卫生行政部门在医疗纠纷的解决上没有起作用，还有35％的患者和21％的医务人员认为卫生行政部门的作用一般，会偏袒某一方”[3]。有些地方将医疗事故的赔偿等视为民事法律问题，由民事法庭来裁决，而民事法庭的法官、代理医疗纠纷的律师大多数不懂医学，常常会直接造医疗纠纷同案不同判、判决不公平等问题。

（五）将医患关系认定为民事法律关系不妥

医患关系的性质的确认对于如何处理医患关系中的诸多问题，关系甚大。刚刚颁布的《侵权责任法》，作为民法的一个重要分支法，在第七章单列了医疗损害责任，说明立法者认为医患关系属于民事法律关系。但是笔者并不认同。因为，首先，医疗卫生事业具有福利性色彩，我国医疗收费并未按成本核算，不符合民法等价有偿的特征。这就决定了医患纠纷不应适用民法的赔偿责任，用侵权责任来处理医疗责任使得近些年有关医疗事故赔偿的数额越来越高，不切实际的过高赔偿，造成国有资产的损失，使医疗卫生事业受到冲击，最终大批需要救治的病人是最大的受害者。其次，医院有强制诊疗义务，医患之间不存在民法自愿的特征，而且医患双方也不能说是平等的。再次，医疗行为的高风险性、高科技性决定了运用民法的举证规则，医院很难在医疗纠纷的官司中胜诉；最后，职务性决定了在追究医务人员的过错责任时，一般不适用普通民法主观过失责任中的关于“疏忽大意的过失”和“过于自信的过失”的理论来追究行为人的法律责任等[4]。

（六）媒体、医院等其他原因

新闻媒体对医生的非法行为作了大量的曝光，产生了巨大的社会效应，在客观上也推动了医疗部门的改革和医德医风的建设，促进了医学界、法学界对医疗纠纷法律属性与法律程序的探讨。媒体对医疗纠纷的报道，主流是好的，是应当肯定的。但是也应该看到，有一部分媒体在报道医患纠纷时，不认真调查事实真相，经常大加报道患方所谓的“事实”陈述，误导社会公众，损害医院的名誉。很多患者因此对医院存在敌对情绪，极个别患者或家属甚至主动寻找或制造院方诊疗过程中的不足与缺陷，以期得到经济上的补偿，这就更加激化了医患双方的矛盾。

目前医疗市场竞争日趋激烈，医院为赢得市场资源，总是努力包装和营销，患方则充分利用院方的心态，刻意在门诊、病区等医疗场所进行各种负面宣传，甚至做出挂遗像、贴标语、烧纸等过激行为，胁迫医院做出“协商解决”的让步[1]。医院为了息事宁人，对于病人提出的一些不合理要求予以满足，对于明明属于病人无理取闹，通过正常途径不可能获得赔偿的医患纠纷，也给予赔偿，变相鼓励了患方的这些行为，结果形成了恶性循环，这也是造成医患关系紧张的一个不可忽视的原因。

此外，还有部分医生、护士等医务人员服务态度差，忽视了患方的心理和情感需求。少数医生不能严于律己，收红包、开大处方、收取回扣等，损害了医务人员的形象，也是导致医患关系紧张的一个原因。

二、医患关系紧张的法律对策

（一）科学推进医疗事业改革，加大政府投入

兴办医疗机构不仅是政府的权力，也是政府保障和增进公共利益的基本职责所在。医疗卫生事业“社会福利性”的特征也要求政府给予足够的财政投入。参照其他国家投入医疗事业的比例，在我国经济快速增长、财政收入大幅提高的现在，我国应该考虑将政府投入增加到占整个社会医疗卫生支出的34％，以后再逐步增加，至少增加到大于同样发展水平的资本主义国家的平均值。投入的资金可以分两部分：“一部分应该与单位和个人投入那部分一起，确保包括农民在内的居民基本医疗服务；另一部分则应该投入于公共卫生、初级保健以及一些负有教学科研任务的公益性非营利医院。超过基本医疗部分的则由市场提供，但要按市场规律管理好这一市场”[5]。另外，国外在交通事故赔偿领域存在国家最终赔偿的制度，我国应考虑是否可以加以借鉴，把它引入到医疗事故赔偿责任中，由国家设立专项基金，最终分担医院无力承担的医疗事故赔偿责任，缓解由此产生的医患关系紧张问题。

（二）完善我国医事法律

1.明确患方拒绝提供证据的责任

发生医疗纠纷时，患方如果拒绝提供掌握在患方手中的病历，应该承担举证不能的责任。本着既对患者及家属负责又对医务人员负责也有利于医学科技的发展的原则，对医疗纠纷原因的调查应规定一个法定的程序。医疗争议双方必须无条件地支持原因调查，允许医院独立申请进行医疗纠纷调查鉴定，不仅有利于医院举证，也有利于医院准确地找出医疗失败的原因，避免有的失误可能重复发生。

要培养懂得医学常识的律师，期待我国通过系统的培训，能涌现出越来越多的精通于处理医疗纠纷的专业化律师。

2.建立覆盖整个医疗服务行业的医疗风险分担机制

中国保险行业协会会长王志超认为，世界上不少国家采取通过商业保险预付费的方式，将部分医疗赔付风险转移给保险公司的形式。他建议，内地医院可以通过健康险等商业保险和医师责任保险化解风险，通过保险的杠杆作用及其风险分担机制，实现医疗风险责任承担的社会化。我国可以“借鉴国外的成功经验和国内如交通、运输、航空等高风险行业的做法，建立强制性医疗风险保险机制，一方面医院应当为医务人员办理职业风险保险，另一方面患者在诊疗活动中付出少量保险费用，以达到积少成多，众人帮一人抗拒风险的目的”[6]。

有了医疗风险保险的保障，一旦发生了医疗纠纷，患者及其家属不会直接找医院、找医生个人，他们只需要请律师与法院和保险公司交涉即可。这就有效地避免了医患双方冲突的产生。医院和医生也可以全身心地投入到对疾病的研究和治疗中去。同时，“医疗质量和收费与医疗保险公司的利益密切相关，保险公司会雇佣专业人士对医疗卫生行为中的质量问题和收费问题进行有效的监管”[7]。

3.科学设立医疗事故鉴定组织，保证其中立性、公正性

应该使医学会脱离与卫生行政部门间的行政隶属关系，通过法律途径保证其经费来源，比如由各个医学会的成员向其缴纳会费，使之成为真正意义上的社团，独立行使其自身的权利，不受其他机构的不当干预。

鉴定组织中，除了包括《医疗事故处理条例》中规定的医学专家以外，还可以吸纳法医、律师等具有复合型知识结构的专门人才参加，必要时还可以让医患双方代表参与现场鉴定的全过程，以增加鉴定的公正性、公平性、公开性。医学专家应主要对医学上之因果关系、损害成因予以分析，而司法鉴定专家应对损害程度、法医学经验方面进行分析。这些分析都不再以认定事故的形式出现，而以专家鉴定的形式作为证据供法院判决时考虑。明确该鉴定组织所作出的鉴定的权威效力，不允许以司法鉴定代之。另外，针对鉴定机构要增设相应的监督机构。

医疗过失的判定要结合当时的情况和当地的实际条件对医疗过失的判定，不能以专家的水平对一线的普通医生进行求全责备，不宜按理想化条件下的救治能力去衡量。

4.细化医疗纠纷调解机制和卫生行政部门处理医疗纠纷的裁决权，培养专业的法官、律师队伍

“按医疗事故的等级和纠纷发生的具体情况来划分标准，不同程度的纠纷应当采取不同的解决方式。比如：损伤较小的四级轻微医疗事故只能通过协商解决，而一级甲等的医疗事故必须通过诉讼途径解决”[2]。该标准可以随着医疗事业的发展和医疗新问题的出现而逐步完善。明确协商的法律效力，保障协商过程的程序化和协商结果的法制化，用法律来规范“私了”。卫生行政部门应该积极地运用医疗纠纷处理的裁决权，比如“2006年吉林省卫生厅成立了吉林省医疗责任纠纷协调处理中心，目的就是专门调解医疗纠纷”[2]，就是一个非常有益的尝试，该机构的成立使得很多医疗纠纷在诉前就得以解决，既不伤和气，也可以减少不必要的资源浪费。

法院应该设立专门的医事法庭，培养具有医学知识的专业法官，由他们来审理医疗纠纷，从而公平、公正地解决纠纷。

5.加强医事立法，不能以民事法律调整医事关系

我国医事立法比较薄弱，立法水平不高，法律规定不完善，有很多的法律空白、漏洞，难以调整如今越来越多医疗纠纷，但是，应予明确的是，不能以民法来调整医事关系。我国的立法部门应该重视医患关系的特殊性，尽快更多地颁布专门的医事法，以构建科学、公正、和谐的医患关系[8]。

6.发挥媒体的正面效应，规范医院的医疗纠纷处理机制

大众媒体应该多宣传国家法规及医学科普知识，加大医疗服务的风险性、不确定性的宣传，规范大众媒体发布广告的行为，严格执行《广告法》，追究虚假广告发布者相应的法律责任。

要规范医院的医疗纠纷赔偿机制，控制过高的医疗事故赔偿。每年审核医院的财政支出情况，对于超出法律规定以外的医疗过失赔偿应该对相关责任领导进行问责。

要切实改善医务人员的服务态度，提高他们的服务质量，一声关怀的问候，一次抚慰的微笑，为患者提供如家的服务，让患者感到温暖，获得患方的信任应该不难。同时加强对医院、医务人员的医学伦理教育和管理，对于严重违规的应根据法律法规给予严肃处理，从暂时吊销执照到刑事处分，不能掩盖、息事宁人，更不允许包庇、纵容。

[1]罗才贵，孟昭蓉.构建和谐医患关系减少医疗纠纷的思考[J].中国医院管理，2006，26（9）：58-60.

[2]张丹，石东风.医疗纠纷调处的法律问题研究[J].医学与哲学，2009，30（5）：52-54.

[3]张丹.医疗纠纷调处的法制化研究[D].吉林大学公共卫生学院硕士学位论文，2008：32-51.

[4]张赞宁.论医患关系的法律属性[J].医学与哲学，2001，22（4）：3-7.

[5]邱仁宗.医患关系严重恶化的症结在哪里[J].医学与哲学，2005，26（11）：5-7.