我国基本医疗卫生服务的困境及其纾解

汪志强

（湖北行政学院学报编辑部，湖北武汉 430022）

我国基本医疗卫生服务的困境及其纾解

汪志强

（湖北行政学院学报编辑部，湖北武汉 430022）

Richard A．Musgrave认为，政府有三个方面的经济职能。其中，提供公共产品和服务是其最重要的经济职能之一。无论是出于社会责任的考虑还是因为市场失灵的原因，政府都有义务向公众提供公共产品与服务。党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，所以政府在基本医疗卫生服务中需要积极介入并承担起应有的责任。建国以来，我国医疗卫生改革主要经过了全能型政府主导的“大卫生”模式和“市场化”导向的基本医疗服务模式，但仍存在医疗资源配置不均、个人医疗费用上涨过快、不同群体享受的医疗保障待遇差距大等问题。因此，必须制定具有公益性和均等化特点的服务目标、构建多元化医疗卫生服务体系、创设具有均等化导向的财政制度，以促进政府更好地为人民群众提供基本医疗卫生服务。

基本医疗卫生服务；政府；责任

医疗卫生服务作为服务于每个国民身心健康的社会事业，是政府为其国民提供的基本公共服务之一。从理论上说，基本医疗卫生服务制度的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论，这是各国分析和评价的主要理论依据。在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家基本卫生保健制度的建立产生的影响最大。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向，即公平性、普遍性和福利性，对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。20世纪40年代，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表了题为《社会保障及有关的服务》的报告，提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则，为现代社会保障理论的发展奠定了基础。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障服务在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。此外，自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固、渊源甚深。这三种理论都说明，在构建基本卫生服务制度中，政府的投入及其作用是非常有必要的。

多年以来，“看病难、看病贵”问题一直是困扰我国经济社会发展的热点问题，中国是一个有着13亿多人口的社会主义大国，医疗卫生服务质量的高低不仅与人民群众的身体健康密切相关，而且影响到整个社会的稳定发展。在我国，基于人的基本健康权利以及党的立党为公、执政为民的政治理念，决定了政府在基本医疗卫生服务中的地位和作用以及在国民基本医疗卫生服务中的责任，必须为人民群众提供价廉、方便、合理的基本医疗卫生服务。而我国目前基本医疗卫生服务的现状和问题的产生与建国以来所形成的医疗卫生供给模式不无关系。

一、历史的摹写：我国基本医疗卫生服务的模式分析

如果以1978年的改革开放为分界线，那么我国新医改之前主要存在着两种基本医疗卫生服务模式，即改革开放前的计划经济时期政府主导的“大卫生”模式和改革开放之后的“市场化”导向模式。

（一）计划经济时期政府主导的“大卫生”模式

在计划经济时期，我国政府通过计划手段配置卫生资源，政府、国有企业和集体经济组织几乎包揽了所有医疗服务费用。在当时经济不发达的情况下，我国通过这种以较少的投入获得了较大的产出的医疗卫生服务方式，使我国基本建成了覆盖广大城乡的卫生服务网络，卫生服务具有极强的可及性，社会公平性也得到基本体现，居民健康水平明显提高。但是也同时存在着卫生资源配置不合理、卫生机构缺乏活力、医疗费用浪费严重问题。随着经济发展和收入的提高，人们的医疗服务需求不断提高并呈现多样化，客观上要求供给体制的多元化与之相适应。而单一的供给体制无法满足人们的需求，导致医疗卫生资源配置无效率且公平性差。不难看出，这一时期的医疗卫生供给模式有着鲜明的时代特点：第一，政府高度重视公共卫生在整个医疗卫生事业中的核心地位。从机构建设重点来看，政府更重视基层卫生机构的建设，在筹资方式上也倾向于将公共资源向初级卫生机构转移；第二，政府重视城乡公共医疗卫生事业的协调发展。这一时期，中国政府用较短的时间就建立起了县、乡（公社）、村（大队）三级医疗保障网络；第三，这一时期的医疗卫生服务由于有着鲜明的“计划经济”色彩，所以各级政府间的配合与协作比较默契。中央政府主要负责整体规划以及制定、完善医疗卫生政策，还包括负责医疗卫生事业的筹资工作，并且将资金在全国进行合理配置，使各地居民享受到均等化的医疗卫生服务。地方政府主要负责将中央的政策具体落实，尽可能的为地方医疗机构创造各种有利条件，使之能更好地为当地居民服务。

这一时期，我国医疗卫生供给模式取得了明显的绩效，正如国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风所言，“计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国家机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。”［1］在这一时期，我国建立起了包括“卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。”［2］

当然，这一时期的供给模式也存在不少缺陷，主要表现在医疗卫生服务范围较小、总体技术水平偏低；医疗卫生机构行政化、资源配置非效率化；医疗卫生事业的管理缺乏制度保障等问题，但总体来说，这一时期由政府主导的“大卫生”模式适应了当时的中国国情，其历史绩效令世人关注。

（二）改革开放之后“市场化”导向模式

1978年12月，中共十一届三中全会拉开了中国改革开放的序幕，“以经济建设为中心”的发展思路在社会各行各业都成了核心指导思想，医疗卫生行业也不例外。政府对医疗卫生行业进行了多方面的改革：首先，中央政府开始逐步放开地方医疗机构自主经营权，允许医疗机构从政府拨款之外的途径来获取所需经费。在“给政策不给钱”的大环境下，各大医院纷纷以贷款的方式自筹经费，大量购买设备、扩大病床数量，以化解医疗资源严重短缺的现实窘境。其次，医疗卫生机构的组织和运营方式开始向自主化、市场化嬗变。在市场化力量的推动下，中国的医疗机构转型拉开了市场变革的序幕。从20世纪80年代末开始，国务院下发文件鼓励医疗卫生事业单位实行“以副补主”，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业和小型工副业。第三，医疗卫生服务的性质由公益性转向盈利性。在20世纪90年代之后，医疗卫生服务迈向了市场化、商业化的道路，本来以追求公益性为目标的医疗卫生机构逐渐转变为以追求效益、利润为目的的盈利机构。

然而，随着医院市场化改革进程的不断推进，它所暴露出来的弊端也日益显现，其中以老百姓强烈反映的看病难、看病贵等问题尤为突出，医院的公益性身份在市场化的浪潮下也逐步退却。医疗改革一度陷入两难的境地：围绕政府主导还是市场改革，中国医改进入“大争论时期”。

当然，这一阶段的医疗卫生服务也取得了一定的成果。在国家扩大供给政策的作用下，医疗卫生行业形成了多渠道、多层次筹集卫生资源的格局，公立医疗机构、民间经济力量的共同努力使得这一时期的医疗卫生服务供给能力全面提高。医疗卫生机构数量明显增加，技术装备质量明显改善，医疗卫生人员的队伍迅速扩大。这一时期，社会基本改变了医疗卫生资源匮乏、人民缺医少药的局面。

尽管这一时期的医疗卫生服务取得了较大的进步，但改革带来的负面效果影响深远。国务院发展研究中心课题组对中国医疗卫生长达20多年的体制改革给出的评价是“总体上来说，改革是不成功的”。一方面，这一阶段的医疗卫生改革使医疗卫生服务的社会公平性下降。2000年世界卫生组织对191个成员国卫生分配公平性的评估排序中，中国列188位，倒数第4［3］。另一方面，医疗卫生绩效偏低，对经济和社会产生负面影响。2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位［2］。2003年SARS危机将中国的医疗卫生缺陷暴露无遗，不但造成了人民生命和财产的损失，而且影响了国民经济的正常运行，甚至给中国的国际形象大打折扣。

不难看出，20世纪80年代的市场化改革方向，使我国基本医疗卫生服务的发展陷入困局。

二、实践中的迷惑：我国基本医疗卫生服务存在的困局

指导思想上的迷思必然导致实践过程中的迷局。总体来看，市场化改革的狂飙突进导致了我国基本医疗卫生服务问题丛生：

（一）医疗卫生资源配置不均

宏观经济学认为经济资源具有稀缺性，而人类的需求具有无限性，卫生资源属于经济资源的范畴，同样具有稀缺性。要使卫生经济的发展与当前的社会经济的发展协调一致，相互促进，必须按照“公平、合理、高效”的原则，把有限的卫生资源配置到能够取得最大社会效益的地方。然而，中国的医疗卫生服务长期以来实行“城市偏向型”的投入模式，当前，全国的医疗卫生资源主要集中在大城市，其中优质资源又都集中在国有大中型医院，导致农村基层的医疗卫生资源较为缺乏。据统计，中国70%人口在农村，而农村拥有的卫生资源仅占总数的20%，只占全国人口30%的城镇所占有的卫生资源达到80%［4］。这种资源配置的不合理进一步产生了以下几个问题：第一，医疗资源的高度不均，不仅影响了医疗机构的健康发展，而且还给普通百姓看病造成诸多困难。对于城市居民来说，医疗资源紧张的局面并不因他们身处“中心”而有所缓解，患者过多涌到城市，城里人一样感到看病难。对于农村居民来说，除了挂号难、住院难之外，还多了吃、住、行等费用，有时候这些开销甚至比看病本身还多。第二，我们虽然建立了三级医疗服务体系，但并未发挥其应有的作用。三级医疗机构并未明确职责定位和关系定位，大医院和中、小医疗机构间不是互补和指导关系，而是相互的竞争关系。因此，病人花同样的钱，自然愿意选择大的医院进行诊治，以至于大量的感冒、肺炎病人都来到大医院，甚至阑尾炎手术也要到大医院进行治疗。大医院门庭若市，处于一种人满为患的状态，导致医务人员和医疗设施均显严重不足，而更多基层医院的医生无所事事，医疗水平和技能日渐衰退。在医疗资源上造成了一种极大的浪费，导致医疗资源配置不合理。第三，患者倾向于到大城市医院就医使得基层医疗设备的利用率下降。据资料显示，全国2006年县及县以上医院综合病床使用率为72．4%，而主要为农民服务的乡镇卫生院则仅有42．2%。［5］

（二）个人医疗费用上涨过快

医疗费用增长过快已被社会各界广泛关注。如果我们对医疗费用上涨的原因进行分析就会发现，在1994年国家分税制改革之后，地方的财政大权上移，高度集中在中央，而事权仍然固定在地方，这使得各地的医疗卫生机构所需资金主要依赖地方财政，各地的医疗卫生状况主要取决于地方的经济发展水平和财政收入。这使得一些经济落后地区的政府无法提供足够的财政资金来支持基本医疗卫生行业的发展。与政府投入资金减少相反，个人医疗卫生费用近年来快速上涨，涨幅甚至远远超过城乡居民收入。按当年价格计算，在1989年至2001年间，城镇居民人均收入增长了544%，农村居民人均收入增长慢的多，只有393%，在同一时期，诊疗费和住院费分别增长了965%和998%［6］。可见，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍，这样的增长速度对于城市居民来说都难以接受，遑论农村居民。仔细分析，导致医疗费用上涨过快的原因主要在于：首先，医疗市场上的供需双方即医患之间信息不对称。患者在医院求诊时，由于对药品疗效以及用药情况知之甚少，因此只能委托有丰富专业知识的人来代理患者本人决定治疗方案及用药的种类和数量。这种委托——代理关系使得患者处于不利地位。作为代理人的医生或者医疗机构很可能出于自身利益利用其自身的信息优势尽可能地给患者多开药、多做不必要的检查或者延长患者的住院时间，这样患者就会承担额外的交易费用，从而导致医疗费用的不合理上涨；其次，政府定价的药品在成本核算时虚高。由于药品生产过程比较复杂、技术性较强，政府主管部门难以了解各种药品准确的成本消耗，因此对其价格不能进行有效监管，使得一些药品价格虚高。

（三）国民医保待遇差距太大

据卫生部原副部长殷大奎透露，中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务，剩下的13亿人只能分享20%的医疗资源［7］。很明显，这样使用医疗资源既没有效率也缺乏公平。与党政干部的医疗保障情况相反的是，根据国家统计局的一次农民工医疗卫生情况调查显示，在务工期间生病时，只有32．01%的农民工会去正规医院就诊，2／3以上的农民不去正规医院看病［5］，主要是正规医院医疗费用过高，远远超过了农民工可以承受的范围。以社会不同阶层或者不同职业来划分其在享受医疗卫生服务时可获得的不同档次服务已经成为社会的一种普遍现象。国家倡导“基本医疗卫生服务均等化”不应该只是一句口号，而应化为改变现实的具体行动。在“均等化”目标下，政府应该为弱势群体的基本医疗保障多做考虑。

三、现实的诉求：我国基本医疗卫生服务的路径选择

胡锦涛总书记在党的十七大报告中提出，中国到2020年的卫生发展目标是：人人享有基本医疗卫生服务。无疑，胡锦涛总书记这个讲话精神，是造福民生、推进我国基本医疗卫生体系建设的一个基本目标和总体要求，为我国基本医疗卫生服务的改革指明了方向。而要突破我国基本医疗卫生服务改革的困局，我们还必须做好以下几个方面的工作：

（一）构建多元化的基本医疗卫生服务体系

政府应努力建立以公有制为主体，多种所有制并存的医疗卫生服务体系。基本医疗卫生服务体系，是一个国家国民健康政策的核心部分，是由政府统一组织、向居民公平提供公共卫生和基本医疗服务的健康保障制度。该体系的主要内容和形式是：以公共财政为主要资金渠道，以公共卫生机构、城市社区卫生和农村卫生机构为主要服务载体，以基本药物和适宜医疗技术为手段，以居民公平享有为目标，向城乡居民免费提供公共卫生服务，通过合理收费提供基本医疗服务。［8］

中国的人口基数大、总数多，要完全靠国家财政资金来为人民群众提供完善的医疗公共卫生服务有很大的难度同时也不符合中国的实际国情。政府应坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。政府举办的非营利性医疗机构享受政府的财政补助，主要职能是提供基本医疗卫生服务、满足人民群众对医疗卫生服务的需求。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构，其主要是对非营利性医疗机构所提供服务的一种补充。卫生行政管理部门必须对营利性医疗机构在制定准入标准、制定服务价格、药品价格等方面进行监督管理，规范市场服务。

（二）制定具有公益性、均等化特点的基本医疗卫生服务目标

公益性曾经是我国医疗体制的核心。从1949年到1978年，我国建立起了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。在农村建立的合作医疗，使一批接受过短期培训的农村医疗人员（赤脚医生）在保持农业生产的同时为村民提供医疗服务，曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得最大健康收益”的“中国模式”。

改革开放以后，中国医疗卫生体制改革的基本走向是商业化、市场化，虽然通过竞争以及私营资本的介入，中国的医疗机构能向病人提供更多的床位，医院技术装备水平和医生素质也大大提高，但也带来了公平性下降和卫生投入效率低下等后果。

历史告诉我们，上世纪80年代开始的医疗卫生事业改革失败最关键的原因是医疗卫生服务的过度市场化、商业化进而导致服务的公益性缺失。基本医疗卫生服务符合公共产品的基本特征，对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺，而市场又不能有效提供，政府理应成为主要提供者。

从医疗卫生服务最直接的提供者——医疗卫生机构的角度来看，必须要把服务的理念从追求盈利性转变为追求公益性；必须要把“关心医疗机构自身的发展的注意力”转移到“关心全社会、关心人民群众的利益、健康”上来。从医疗卫生服务的管理者——政府的角度来看，自己有义务通过建立一套广覆盖的公共服务体系来保障基本医疗卫生在人群和地域之间的社会公平，使得广大人民的基本医疗卫生需求可以得到普遍的满足，而不因支付能力的差异造成可以享受到的卫生服务质量和数量的差异。

均等化是基本医疗卫生服务追求的核心目标。所谓基本医疗卫生服务均等化，是指每个公民无论其性别、年龄、种族、职业、居住地、收入水平，均能够免费或只需少量付费就可获得安全、有效、方便的基本医疗卫生服务。由于基本医疗卫生服务属于公共服务范畴，所以按照贾康（2007）对公共服务的界定，我们认为，从发展的角度来看，基本医疗卫生服务均等化也是分层次、分阶段的动态过程，成熟的基本医疗卫生服务均等化状态表现为不同区域、城乡之间、居民个人之间享受的基本卫生服务水平一致，从起始到成熟，基本医疗卫生服务均等化要经历不同的阶段。现阶段我国的基本医疗卫生服务均等化目标应该是，首先实现区域基本医疗卫生服务均等化，同时加快城乡基本医疗卫生服务均等化，兼具居民基本医疗卫生服务均等化。均等化的实质是要使地区间、城乡间和个体间享有大致一样的基本医疗卫生服务，但这种均等并不是绝对平均，更不是强调所有居民都可以享有完全一致的服务，而是在承认地区、城乡、人群存在客观差距的情况下，保证全国居民都享有“底线均等”的基本医疗卫生服务。

（三）建立均等化财政导向的基本医疗卫生制度

要做到建立以均等化财政导向的基本医疗卫生制度，首先中央政府和地方政府要共同增加对医疗卫生服务的投入。政府应本着对供给方和需求方双方进行补偿的原则，逐步加大政府财政对基本医疗卫生服务的扶持力度，有效地减轻人民群众看病的医疗卫生费用。

首先，根据财权与事权相匹配的原则，中央政府和地方政府必须各有分工并且相互合作。中央政府主要承担公共卫生的信息与检测费用、具有跨省外部性的公共卫生服务费用；承担全部国家基本公共卫生服务项目资金；中西部城乡基层医疗卫生机构和县级卫生机构基础设施建设［9］。地方政府主要承担本地区基本医疗卫生机构的基础设施建设费用；对省内运营困难的公立医疗卫生机构给予补偿；省、市（地）级财政对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助。［10］

其次，要对财政投入医疗卫生行业的资金进行监管。政府对基本医疗卫生行业的支持，除了在资金的投入方面要有所加强之外，更重要的是对投入资金的使用进行监管。监管过程主要包括事前审核、事中控制、事后监督三个方面：第一，要加强事前审核，比如对基层医疗卫生机构提供的基本医疗卫生服务，要在核定其任务，核定其经常性收入和支出的基础上科学合理核定其政府补助。第二，要加强事中控制，要按照财政资金分配和使用的有关规定，加强对财政资金的科学化、精细化管理。第三，要加强事后监督，要利用行政监督、财政监督和审计监督等多方面的力量，对资金的分配和使用情况开展监督检查。

［1］柏晶伟．中国医疗改革违背了卫生事业发展基本规律＼［J＼］．医院领导决策参考，2005（12）．

［2］国务院发展研究中心课题组．对中国医疗卫生体制改革的评价与建议＼［J＼］．卫生政策，2005（9）．

［3］原婕．医改的出路在于强化政府职能＼［J＼］．粤港澳市场与价格，2005（9）．

［4］周良荣，屈全福，李钢强．聚焦卫生改革＼［M＼］．北京：中国社会科学出版社，2003．

［5］中国（海南）改革发展研究院．百姓·民生＼［M＼］．北京：中国经济出版社，2008．

［6］李蔚东，等．卫生与发展：建设全面健康社会＼［M＼］．北京：清华大学出版社，2004．

［7］刘德吉．公共服务均等化的理念、制度因素及实现路径：文献综述＼［J＼］．上海经济研究，2008（4）．

［8］樊继达．统筹城乡发展中的基本公共服务均等化＼［M＼］．北京：中国财政经济出版社，2008．

［9］刘军民．卫生投入的政府责任及结构优化＼［J＼］．卫生经济研究，2008（6）．

［10］李莉．农村医疗保障与政府财政责任原则＼［J＼］．财经科学，2007（2）．

责任编辑：胡 晓

The Problems and Their Solutions to China′s Basic Medical and Health Services

WANG Zhi－qiang
（Department of School Journal，Hubei Administration University，Wuhan 430022，China）

Right to social security is every citizen′s fundamental right．As a part of social security right，it′s the government′s function to provide citizens with basic health services．′Providing everyone with access to basic medical and health services′was identified as one of the important goals in the 17th party congress．Therefore，the Government should actively get involved in basic medical and health services and assume due responsibility．Since the founding of new China，China′s health care reform primarily has experienced the all－government－led′great health′model and′market－oriented′model，but there still exist problems such as uneven health care resource allocation，overheating of personal medical expenses and oversized disparity of the health insurance treatment that different groups enjoy．Therefore，the government should draw up service objectives with public welfare and equalization，build a diversified health care system and create an equalization－oriented financial system to facilitate the government to provide people with better basic medical and health services．

basic medical and health services；government；responsibility

D630

A

1004－941（2010）03－0136－05

2010－04－20

汪志强（1962－），男，湖北麻城人，法学（政治学）博士、公共管理学博士后，教授，主要研究方向为公共管理与政府理论。