羊水栓塞致死亡 1例分析

曹兰英,靳 琦

(铜川市人民医院妇产科,陕西铜川 727000)

1 病历摘要

患者 ,农民,28岁,以“停经伴腹膨隆 8+月,规律腹痛下坠2h”之主诉入院。患者既往月经规律,2007年2月10日行人工流产术后未避孕,2007年 3月 25日阴道有少量出血,4月10日出现恶心、呕吐等症状,测尿妊娠试验阳性。自此 3月后感胎动伴腹部渐隆起。2007年 11月 3日因阴道出血1h(量不多,用卫生巾 2块)来我院就诊,做 B超提示“低置胎盘”。以“孕 3产 1,8+月妊娠,枕左前待产,前置胎盘(边缘型 )”收住院。入院后给期待保守治疗(止血、吸氧、休息、服硫酸舒喘灵、地塞米松促胎肺成熟)阴道出血量减少,2d后出血停止。因无阴道出血 2d,于 2007年 11月 7日 8点患者要求出院,出院后7h即出现规律性腹痛,之后伴阴道有流水,于 2007年11月7日17点急来我院。以“孕3产 1,8+月妊娠枕左前临产 前置胎盘”收住院。既往体健,否认传染病史及外伤史。平素月经规律 ,14岁初潮 ,周期:25～ 30d,经期:4～ 5d。 2004年 2月足月顺产一女婴 ,2007年 2月10日行人工流产术。查体:BP:105/70心肺听诊未见异常。产科检查:宫高:30cm,腹围:92cm,胎方位:LOA,胎心:140次 /分,骨盆外侧量各经线值均在正常范围,内诊:宫颈管消失,边缘薄软 ,宫口开大 2cm,先露:头,平棘,未触及前羊水囊,可见血性羊水流出。辅助检查:(11月 3日 )血常规:WBC8.0× 109/L,RBC3.83× 1012/L,HGB92.00g,PLT74.00× 109/L。 B超提示:8+妊娠 ,单胎,存活,头位,前置胎盘(低置型)。心电图诊断:窦性心动过速,心电图大致正常。

初步诊断:(1)孕 3产 1,8+月妊娠,枕左前临产;(2)前置胎盘(边缘性);(3)妊娠合并贫血(轻度)。

住院时情况:产妇于2007年11月 7日15点临产 ,17点20分宫口开全,17点 25分自阴道分娩一女婴,生后 1分钟评10分,5分钟评 10分,体重:2370g,30min胎盘不剥离,行人工剥离胎盘术,剥出胎盘胎膜组织基本完整,胎盘边缘有陈旧性血块压迹,胎盘母面有两个小叶表面粗糙,产后子宫收缩欠佳,阴道出血较多,立即按摩子宫,静滴 5%葡萄糖 500mL+缩宫素 20u,子宫收缩好转,阴道出血减少 ,会阴完整 ,阴道黏膜撕裂肠线缝合。半小时后助产士按压子宫,阴道有血块排出,子宫质软,轮廓不清,继续按摩子宫,阴道出血较多,于18点 35分给口服米索前列醇 600μ g,子宫收缩好转,并急查血常规,至此阴道出血共约350mL,测血压90/60mmHg,产妇感气短,立即给吸氧,19点产妇突然出现胸闷、气短、头晕、烦躁不安,此时血压测不到 ,脉搏不清,考虑羊水栓塞 ,立即给予静滴氨茶碱、静推地塞米松,静滴多巴胺,高流量吸氧,于19点 20呼吸减慢呈叹息样,瞳孔散大,请麻醉科插管辅助呼吸,静推地塞米松、纳洛酮,19点 25分患者心跳停止,立即行并行胸外心脏按压、静推肾上腺素、尼可刹米,5%碳酸氢钠,静滴多巴胺、间羟胺、肝素等,持续心肺复苏,经积极抢救1小时 50分钟后,患者呼吸心跳未恢复,瞳孔散大,固定,心电图提示死亡心电图,于21点死亡。抽心内血化验,提示发现脂肪滴。最后诊断:(1)孕3产2,足月妊娠,枕左前分娩;(2)前置胎盘;(3)急产;(4)胎盘黏连;(5)胎盘早剥;(6)足月低体重儿;死亡原因:(1)急性羊水栓塞,(2)呼吸循环衰竭。

2 讨论

本病例行人工流产术后未行经而妊娠,根据早孕反应出现的时间及尿妊娠试验阳性结果判断,此例产妇可归属足月妊娠,新生儿特征也支持足月新生儿(低体重 ),产妇于 11月3日因前置胎盘阴道出血来院就诊,住院治疗观察期间阴道出血停止后,可行剖宫产术,也可期待治疗经阴道分娩。本人认为最好行剖宫产结束分娩,可避免院外因前置胎盘而发生突然出血或其它不可预知因素而危及母婴生命。产妇出院后7h自然临产,宫缩强,破膜后呈血性羊水,可能合并有胎盘早剥(产后也已证实),加之急产,胎盘黏连,产后宫缩乏力,使用缩宫剂等,具有羊水栓塞的好发因素及诱因,且有气短先兆症状,未引起重视及及早处理,本人认为此时应想到有羊水栓塞发生的可能,此时应立即给大量的地塞米松积极预防及治疗。因宫缩乏力、阴道出血较多,加之合并有贫血,没有立即给配血、补液以保证有效循环血量以防止发生失血性休克,再则因产后子宫收缩差,胎盘早剥及人工剥离胎盘术后,宫壁有大量血窦开放,给缩宫素及米索前列醇,子宫收缩加强后,使宫腔内的羊水有形物再次挤入母血循环而加重病情,本人认为羊水栓塞发生后应尽早使用大量糖皮质激素、肝素、肾上腺素、氨茶碱等药物,及时行气管插管呼吸机治疗,以迅速抗休克、解除肺动脉高压、纠正高凝状态血液及呼吸衰竭等。以上处理有不妥之处对患者病情不利,致出现羊水栓塞典型症状时机体失去对药物的反应性而无法救治,况且羊水栓塞抢救成功的极少。此患者给我们的教训是重视羊水栓塞好发因素,特别是助产士在对有胎膜早破、妊娠期高血压疾病、过期妊娠等需进行缩宫素引产者,一定要严密观察宫缩及产程进展情况,防止发生宫缩过强。遇有急产、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠等应严密观察产程进展,正确处理各产程,警惕先兆症状并及时报告医生积极处理,避免出现严重后果。