中医药降脂机理初探

河北省蠡县中医院 韩新玲 王永泽 （保定 071400）

高脂血症是由于脂质代谢运转异常,使血浆中一种或几种脂质高于正常的代谢性疾病,表现为高胆固醇血症、高甘油三酯或两者兼有的混合型高脂血症,是动脉粥样硬化、心脑血管疾病和脂肪肝发病的主要原因。[1]笔者近年在研读先贤成果,借助于动物实验和临床观察的基础上对高脂血症的发病机制、治疗原则进行了研究,颇有感悟,简述如下。

1 调整脾胃,化解脂浊

脾在运化代谢中的作用,颇为历代医家所重视,强调无论是内因或外因可均导致脾的运化、转输和布散功能障碍。《素问◦经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,无经并行。”指出了脾主水谷精微的化生、膏脂的生成和转化。若脾失健运,一则致脾不布津,津聚生湿,湿聚为痰,痰浊成脂;二则致水谷精微转输、利用、排泄失常,浊脂滞留,血脂升高,血流不畅,久则化为痰浊,渐成瘀滞。如 《证治汇补》所言:“脾虚不分清浊,停留津液而痰生。”张景岳亦云:“脾强胃健如少壮者,则水谷随食随化,皆成气血,焉得留为痰,唯其不能尽化而十留一二则一二为痰,十留三四则三四为痰矣。”可见,五脏之精,悉运于脾,脾旺才能清气上升布散。若脾虚气弱,枢机不利,则不能化生水谷精微,久则不能散精于肝、上归于肺、下输于肾而聚湿生痰,滞留血脉,则病变随之而生,或出现土虚木乘、气虚瘀阻,或现水火不济、肾水亏乏等变证。在临床上,脾运化失职所致的高脂血症主要表现为某些脂质成分的绝对过剩,某些脂质成分的相对不足或脂质成分比例失调,对此病变,总以调整脾胃为要,方可清本断源,化解脂浊。

现代医学认为,中医的脾与消化吸收、血液生成、植物神经失调和肌体免疫等密切相关,是体内代谢的中心环节,无论外源性脂质,还是内源性脂质均涉及脾胃的纳运功能;脾与人体多种受体和酶有密切关系,多种脂蛋白受体和多种水解酶异常是血脂异常的基本病理改变[2],因此,通过改善各种受体和酶的功能可达到调整血脂的目的;依据从脾论治高脂血症的原则,根据患者的虚实、气血、痰瘀、寒热兼夹各异的情况,依证立法,中医创立了许多治疗高脂血症的治法,如健脾疏肝化痰法、益气健脾法、消食导滞法、健脾活血降脂法、通腑降浊法、利湿清热法、健脾补肾法、化湿祛痰法等。

2 补肾益精,培本除脂

高脂血症多见于中老年人,女性则多在更年期后发病,显示肾与高脂血症病机演变的内在联系,《素问◦阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”指出人至中年,肾气渐虚,精气渐衰,肾气不足则易导致各脏腑功能衰减。肾为水火之脏,内寓肾阴肾阳,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发,人体的气血、津液、膏脂的输布、转化皆靠肾脏的气化作用,肾精衰减,五脏六腑随之转衰,脾胃的运化功能衰减尤其明显,加之饮食不节,情志失常,劳逸失当,更加重肾阳虚衰,脾失温煦,运化无权,导致水谷精微不能散精于肝、上归于肺,滞留血脉,久则郁而化热,灼伤津液,炼液为痰,积蓄体内,浸淫脉道,痹阻不畅,痰瘀并生,虚实错杂,而现水不涵木、心肾不交、土虚木乘等变证,张景岳言:“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾。”强调肾是脂质代谢异常的主要矛盾之一,肾脏虚损、肾虚精亏一则水不涵木,肝失所养,疏泄失常,膏脂布化障碍;二则肾阳虚失于温煦,致脾阳不振,脾土运化失常,痰浊内生而发病。

现代医学认为,中医肾的某些功能类似下丘脑—垂体—性腺轴的功能,该轴功能提前老化即可出现肾虚的临床表现,同时可导致高密度脂蛋白胆固醇水平降低,甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高,增加高脂血症的发病率,[3]肾气盛则高密度脂蛋白胆固醇含量高,血脂不易升高;肾气衰则高密度脂蛋白胆固醇含量低,血脂易升高。因此,基于肾虚是高脂血症发病机制之一的认识,先后创立了补肾化湿法,补肾活血化湿法,滋肾养肝治本、化痰祛瘀治标等治疗高脂血症的治法。

3 疏肝理气,兼顾脾肾

肝乃藏血之脏,职司疏泄,对调畅气机,促进脾胃运化,津血输布起着重要作用,清代唐容川在 《血证论》中曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化。”《临证指南医案》谓:“肝和脾升,胆和胃降,盖胆为中精之腑,能净脂化浊;肝乃藏血之脏,职司疏泄。若肝胆失疏,则脾胃升降失常,而运化停滞,清浊难分;胆郁不畅,则清净无能,脂浊难化。”这与现代医学关于脂质代谢主要在肝脏完成的理论相吻合。肝气上逆,易上侮肺金,中乘脾胃,下竭肾阴,上逆冲心,旁及胆腑,而引发诸脏功能失调。若肝主疏泄功能正常,一则可使脾胃升降有序,运化有度,脂质精微生成输布正常;二则可保障肾精充足和胆汁分泌排泄正常,使精微得以上输,浊阴得以下降,胃 “游溢精气”和脾 “散精”功能正常发挥,使脂散浊消。若肝失所养或输泄不及,气郁化火,内耗阴血,致津液亏损,炼津灼液,痰浊内生,或肝火旺而下烁肾阴,水不涵木,木克脾土,膏脂不能散精于肝、上归于肺、下泄于肾,滞留血脉而发病。因此,肝失疏泄不仅直接造成脂质的生成和输布障碍,还影响气血的运行,络道失和,使血中膏脂失于转化和排泄,“清营之血”变为 “污秽之血”,积于体内,形成痰瘀等病理产物,继而影响后天脾胃的纳运、三焦的气化、胆腑清净和先天肾之藏精功能,造成膏脂的吸收、输布、代谢异常,使浊脂内生而发病。可见,肝失疏泄在高脂血症的病机演变过程中占有重要地位。

现代医学认为,肝脏作为脂质代谢的中心,在内源性和外源性脂质代谢中均发挥着重要作用,肝脏的脂质代谢水平直接反映着人体血液及脂蛋白代谢的水平。肝脏不仅参与除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成,而且还参与各种脂蛋白的降解作用。通过调控肝脏相关血脂基因的表达和提高脂蛋白代谢酶的活性,可促进肌体富余脂质的清除而降低血脂,纠正脂代谢紊乱。[4-5]

虽然高脂血症发病与肝失疏泄密切相关,在治疗上强调 “从肝论治”的治则,但还应注重脏腑相关整体性的治疗,正如 《金匮要略◦脏腑经络先后病脉证并治第一》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”及 “夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,……此治肝补脾之要妙也”的指导思想,才能使五脏各司其职,配合默契,达到 “五脏元真通畅,人即安和”的目的。

4 化痰祛瘀,调节五脏

《灵枢◦血络论》云:“阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊,故不能射。”一个 “浊”字点出了高脂血症的病源所在,但血脂本身并不是致病因素,而病源是由异常血脂引起的病理产物脂浊 （痰浊和瘀血）所为。《血证论》云:“须知痰水之壅,有瘀血使然,然使无瘀血,则痰气自有消溶之地。”痰乃津液之变,痰乃血液凝滞,但津血同源,痰瘀不仅相互渗透,还可相互转化,痰邪停滞日久,必致血瘀;血瘀日久必影响水液代谢,使水湿停聚变生痰浊,或因痰致瘀,或因瘀致痰,或痰瘀互结,危害脏腑,损伤正气而发病。因此,湿浊、痰浊、瘀血既是肌体脏腑失调的病理产物,又是致病因素,针对这一发病机制,从痰瘀论治为佳。

现代研究表明,血脂异常确实存在着红细胞及血小板聚集指数增高,红细胞电泳减慢,血浆黏度升高等血液流变学方面的改变,而脂质沉积是动脉粥样硬化斑块形成的重要因素,也是早期损伤反映,而且动脉粥样硬化指数与痰浊型成正相关[6]。近年来,从痰瘀论治高脂血症效果明显。姚氏[7]等以痰瘀辨治高脂血症,用温胆汤加减治疗高脂血症 60例,总有效率为 96.6%;戴氏等[8]对活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治比较发现,在抗脂质过氧化、抗主动脉血管内膜脂斑形成、改善细胞膜结构和膜脂流动性方面,健脾化痰与痰瘀同治方较活血化瘀方有明显的优势。笔者认为,虽然从痰瘀立论效果较佳,但不能过分强调痰瘀对本病的影响,而弱化脏腑亏损的病理损伤;从痰瘀立论,应分清主次,或治痰为主,辅以治瘀,或治瘀为主,辅以治痰等,通过整体调节五脏功能而达到痰化瘀消,脂浊自降。

5 谨守病机,有的方矢

《素问◦阴阳应象大论》曰:“治病必求于本。”在临床上,从高脂血症发病的源头论治不易掌握,且疗效有限;若从高脂血症发展的终期论治,疗效不仅欠佳,且因痰湿浊瘀已生,脏腑阴阳气血已伤,难有回天之力。因此,应针对本病的本质进行治疗,抓住疾病发展过程中的主要矛盾,同时兼顾病情演变过程中出现的种种变证,谨守病机、有的放矢地用药。

虽然目前对高脂血症的降脂治疗认识尚不统一,辨证分型多样化,有从脏腑着手,有从痰瘀论治,但笔者认为,谨守病机是治疗的关键,紧紧把握每一阶段的个性特征,明晓其病因病机、证候特点的演变规律,动态选择治疗方法,有的放矢地把理、法、方、药结合起来是降脂成功的关键,正如 《素问◦至真要大论》中说:“谨受病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五脏,疏其气血,令其调达,而致和平。”

[1] 刘瑞杰.高脂血症和相关疾病[M].北京:科学技术文献出版社,1999.143-144

[2] 陈修,陈维洲,曾贵云.心血管药理学 [M].北京:人民卫生出版社,1989.497

[3] 陈可冀,抗衰老中药学 [M].北京:中医古籍出版社,1989.143-146

[4] 彭勃,张金生.试论中医理论的创新与重构 [J].中国医药学报,2004,19（12）:711-713

[5] 彭勃,张金生.橄榄降脂胶囊治疗高脂血症 56例临床观察[J].河南中医,2005,25（2）:31-33

[6] 宋剑南.从生物化学角度看痰瘀相关 [J].中国中医基础医学杂志,2000,6（3）:40-42

[7] 姚红,李阳,孙飞.从痰瘀论治高脂血症 119例分析 .实用中医内科杂志,2004,18（1）;40-41

[8] 戴敏,刘青云.丹皮酚对高脂血症大鼠动脉内皮细胞的保护作用 [J].中国中医基础医学杂志,2001,7（2）:38-40

（2010-01-29 收稿）