姜良铎教授论支气管哮喘从三态辨治经验

魏文浩

支气管哮喘属于中医学“哮病”范畴。是中医学肺系疾病中的一种，是由脏腑功能失调或虚弱，复感外邪、情志所伤、瘀血等触发内伏之宿痰，导致痰气相搏，气道痉挛引起的发作性痰鸣气喘疾患。哮病属疑难杂病，临床辨治此种疾病比较棘手，自古有内科不治喘之说。姜老师采用辨息论态，从态施治，是兼顾病人整体、局部以及环境，综合考虑患者的一种诊疗思维模式，提出支气管哮喘从三态辨治法，取得了较好的临床疗效，现介绍如下。

1 实态

发作状态是因痰邪壅肺，痰阻气闭，以邪实为主，故呼出为困难，以自觉呼出为快。由于病因不同，临床分为寒哮、热哮、风哮、痰哮、瘀哮。叶天士治哮喘，提出治哮必分寒热虚实，“大凡实而寒者，必挟凝痰宿饮，上干阻气；实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火”，“在肺为实”的辨治纲领。急性发作状态，重在治标，以祛邪为主。

1.1 寒哮

寒痰内伏于肺，遇风寒之邪而诱发。症见呼吸急促，喉中哮鸣有声，咳吐清稀之痰，胸膈满闷如塞，形寒背冷，面色苍白晦滞，口不渴或喜热饮；或有恶寒发热，鼻流清涕，身痛无汗，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。治宜温肺散寒，化饮止哮。药用射干、麻黄、地龙宣肺降逆，化痰涤饮，祛风通络，解痉平喘；五味子、细辛、干姜三药相合，寓散于敛，祛邪而不伤正，温化寒饮，祛痰止咳；炙紫菀、炙冬花、制半夏三药性皆温，紫菀化痰力强，冬花止咳力胜，半夏燥湿化痰力宏。此角药温润除痰，降气平喘。生龙骨、生牡蛎、白果仁为角药。《医学衷中参西录》说：“龙骨善治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气。”其与牡蛎同用，“为治痰之神品”。白果仁既有化痰浊作用，又能敛肺平喘。此角药常与麻黄并用，一开一收，既可加强止咳平喘之功，又能防止麻黄过于耗散之弊。姜老师在临床中每遇这种证候，用之皆获殊效。

1.2 热哮

痰饮内蕴化热，或过食酸咸甘肥之食，酿痰积热，外感温热之邪，同气相求，触动宿痰，壅塞气道而发病。症见胸高气粗，喉中哮鸣，张口抬肩，不能平卧，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘稠咳吐不利，烦躁不安，面红口渴，喜冷饮，溲赤便结，或发热汗出，头痛等症，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热宣肺，化痰定喘，佐以解毒。药用麻黄、杏仁、生石膏三药配伍，麻黄宣肺气以平喘止咳，杏仁肃降肺气以增平喘止咳之效，生石膏清泄肺胃之热，透热外达。三药一宣一降一清相辅相成，肺气得宣，肃降功能得复，使肺热得清，哮喘之证自除。紫苏子、桑白皮、炙冬花相伍，苏子降而且散，利膈消痰，降气定喘，炙冬花化痰止咳，能降能散，《药品化义》谓其“专治咳逆上气，烦热喘促，痰涎稠粘，涕唾腥臭，为诸症之要剂”。桑白皮清肺止咳，降气平喘，利水消痰。《赤水玄珠》曰：“桑白皮得苏子则止喘。”三药相配降逆平喘化痰功效大增。瓜蒌、黄芩、金荞麦清热解毒，化痰止咳。葶苈子、射干、鱼腥草三药伍用，葶苈子开泄肺气，利水消饮，祛痰平喘。射干解毒利咽，降火消痰。鱼腥草长于清热解毒，清化痰热，清肃肺金。

1.3 风哮

体内夙有风根，痰伏于肺。每遇风毒(指花粉、烟尘、异味气体、真菌、尘螨、动物毛屑等)之邪而诱发。症见发病前多有鼻咽发痒，喷嚏连作，咳嗽频繁，旋即呼吸急促，喉中哮鸣，声如水鸡，倚息端坐，两手前撑，张口抬肩，甚则汗出，紫绀，舌红少苔，脉弦细。治宜疏风解痉，柔肝宣肺，化痰平喘。药用柴胡可升可散，可清热解毒。防风鼓舞脾胃清气，疏散外风。乌梅敛肝安定肝风。三药相伍有清热解毒，祛风解痉，抗过敏作用。麻黄善散肺寒，宣肺平喘，能解除支气管平滑肌痉挛而奏宣肺平喘之功。配紫苑专能开泄肺郁，定咳降逆。冬花顺肺中之气，又清肺中之血。此角药相须为用，化痰平喘止咳之效倍增。地龙、全蝎、蝉衣诸灵动之品直达痰瘀死血，活血通络，祛风平喘。白芍、赤芍养血柔肝，凉血活血，配丹参以增活血凉血，祛瘀息风之功，“治风先治血，血行风自灭”。百部能润肺降气，化痰止咳，为肺家要药，杏仁宣肺降气行滞而止咳喘，消痰饮通胸阳以开肺闭。甘草清热解毒，润肺止咳，调和百药，和谐而奏效。

1.4 痰哮

痰湿壅肺，外感风寒潮湿，或饮食酸咸肥甘，生冷海腥，或恼怒气逆，或劳累乏力，皆可触动肺中宿痰，致痰升气阻，相互搏结，阻塞气道而发病。症见咳喘痰鸣如曳锯，呼吸急促，胸中满闷，不能平卧，咳嗽频作，痰涎量多，舌质淡，苔白腻或厚浊，脉滑实。治宜涤痰利肺，降气平喘。药用苏子、白芥子、莱菔子，此为《韩氏医通》三子养亲汤方，白芥子温肺利气，快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。半夏、陈皮、茯苓，此角药出自二陈汤化裁而来，半夏燥湿化痰，为温化寒痰之要药。陈皮理气而助半夏化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化，合乎“治痰先治气”之说。配茯苓淡渗利湿，使湿从小便而去，湿去则脾健，脾无留湿不生痰。炙麻黄、炒杏仁、炒苡仁，炙麻黄长于宣发肺气而止咳平喘，炒杏仁偏于肃降肺气而止咳平喘，炒苡仁健脾渗湿，以堵生痰之源。地龙、僵蚕、石韦祛风解痉，善解支气管痉挛而止咳平喘。姜老师指出：“由于痰的病因有风、寒、湿、热之异；痰的性质有气郁顽痰之殊，以及兼夹症状之不同，若能合理选药，就能做到得心应手，药到病除之效”。

1.5 瘀哮

哮喘久发，肺气不利，正虚邪实，气虚痰阻，久病入络，痰瘀互结，气道不利而发病。症见哮喘痰鸣，缠绵不愈，胸胁闷痛，心悸气短，面色晦黯，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩。治宜活血化痰，降逆平喘。药用水蛭、丹参、三七粉， 水蛭能阻止凝血酶对纤维蛋白酶原的作用，阻碍血液凝固并有组织胺样物质，可扩张毛细血管而增加出血，其醇提取物能抑制血液的凝固，为治血瘀证之专药。丹参活血通脉，清心除烦，三七粉化瘀和血，消肿定痛，三药同入血分，活血化瘀而不伤血。赤芍、当归均有活血祛瘀之功能。赤芍兼能凉血，当归兼能补血。两药相配，寒热同用，泻补并行。配桃仁祛瘀生新，能使各脏器组织的机能恢复，有止咳平喘之效。地龙、全蝎、川芎此角药为董建华老先生经验用药。地龙入肺既善启上焦而宣降肺气，清泄肺热，入血分宣通肺络而止咳喘。全蝎、川芎活血通络，祛风解痉，咳喘发作剧烈时加之，咳喘即见缓解。海蛤壳、紫菀、金佛草三药相和，海蛤壳清肺经痰热，消化稠粘痰结。紫菀温散而不伤阴，质润而不腻，长于开泄肺郁，降逆定喘。金佛草辛散温通，苦能降泄，咸可软坚散结，能缓解支气管痉挛，而逐饮祛痰，降气平喘，为祛痰降气平喘要药。相须为用，以增化痰散结，降气平喘之功。

2 虚实夹杂态

经云：“精气夺则虚，邪气盛则实。”哮喘频发，肺脾肾三脏气血耗散，痰瘀、湿毒内蕴或外感六淫、风毒之邪而发哮喘。此时应先辨虚实孰多孰少，邪正孰缓孰急，而定扶正祛邪之法。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

2.1 阳虚痰盛

哮喘病程日久，反复发作，正虚较著，由肺及肾，肺脾气虚，肺失宣肃，肾不纳气，痰瘀内阻，复感外邪，可见肺脾肾俱虚而痰瘀壅盛的虚实夹杂之象，表现为哮证大发作。症见哮喘持续发作，虽不似实证气闭之喘甚，亦胸憋难以平卧，痰多色白，心悸自汗，畏寒怕冷，神疲乏力，腰膝酸软，耳鸣作响，面色苍白或虚浮，舌质淡，苔白或中根部略黄，脉细弱。治宜温阳平喘。药用熟地、山药、山茱萸，熟地甘温滋肾填精，以补先天；山药甘平滋润，补脾固肾，以助后天；山茱萸酸温养肝肾而涩精。制附子、肉桂、淫羊藿，制附子走而不守，通行十二经纯阳，能升能降，且入气分，回阳救逆。肉桂甘热，能走能守，偏暖下焦而温肾阳，且入血分，引火归原以摄无根之火。配淫羊藿补肾助阳，强壮健身。三药相须相助，可使温肾助阳之力增强。川椒、沉香、艾叶温补脾肾，止咳平喘。枸杞子、菟丝子、五味子温阳补肾，敛肺平喘。冬虫夏草、紫河车、生麦芽，此角药用于治疗哮喘重症，草木之药不效者，冬虫夏草药性平和，久服滋养之功甚著；紫河车为治虚劳要药，能提高机体免疫力；生麦芽蕴一阳升生之气，三药相和，可振颓败之元气用于哮喘久发者。

2.2 阳气暴脱

哮喘屡发，经久不愈，正气亏虚，或因内外皆寒，格阳外越，或攻下太过，克伐真阳，而致阳气暴脱。症见哮喘持续发作，突然吐泻，汗出如油，四肢厥冷， 声低息微，稍动则气不接续，面色晦黯，唇甲青紫，甚则神识昏蒙，舌质紫黯，苔白滑，脉微欲绝。治宜扶阳固脱。药用人参、炮附子、山茱萸，人参大补元气，补脾益肺，补气强心为主；炮附子回阳救逆，温肾助阳，助阳强心为要；山茱萸《医学衷中参西录》云：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉。”三药配伍大温大补，力专效宏，能振奋元阳，益气固脱。上温心阳，下补命门，中助脾土。配干姜大辛大热，温中回阳，化痰除饮；炙甘草益气升阳，补脾宁心。合用则辛甘化阳，有温阳益肺补中之功。气虚欲脱、气喘欲绝之危重患者，可加用人参、山茱萸、五味子；心肾阳虚、心脉不通者加炮附子、赤芍药、桂枝。姜老师指出：“此状态为哮病之危候，治疗甚为棘手，临床应胆大心细，除口服汤剂外，可采用综合疗法或中西药物静脉滴注，尽快控制病情，使病人转危为安。”

3 虚态

哮病久发，气阴日伤，肺脾肾俱衰，临床以正虚为主。机体内环境失稳，寒痰伤及三脏之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则由实转虚，肺病损及脾肾。肺脾不足在于气，肾脏之虚在阴阳。肺主气而布津，脾生气而运湿，两脏气虚皆可生痰，致痰阻气道；肺外和皮毛，脾为卫气之源，二脏虚可致机体防御功能下降，内环境失稳，易受外邪侵袭。外邪侵袭，引动宿痰，则使哮喘发作。肾为先天之本，为气之根，主纳气，肾虚诸脏不足，内环境失调，是哮喘之易发因素。故虚态应扶正培本，补益肺脾肾为要。

3.1 肺脾气虚

肺脾气虚，湿失运化，湿凝聚为痰，痰阻塞气道而发哮喘。症见咳喘无力，精神疲惫，少气懒言，痰涎清稀，恶风自汗，易感冒，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉虚弱或虚大。治宜补益肺脾，益气固表。药用黄芪、白术、防风补益肺脾，固表御邪。补中有疏，散中寓补，既可用于卫气不固的自汗，亦可用以实表而御风邪。人参、蛤蚧尾、紫河车，人参善补脾肺之气以定虚喘。蛤蚧尾纳气补益肺肾、定喘止嗽。紫河车补元气，养精血，滋阴补阳。三药相须为用，补肾壮阳，益精血之力，使其补肺益肾，纳气定喘之功效更著。黄精、山药、山茱萸，黄精补中益气，滋阴填髓，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓强坚。山药补脾养肺，益肾固精，止泻痢，化痰涎，润皮毛。山茱萸补肝肾，敛阴精，长于补精血，善疗肺脾肾三脏气虚而致喘息者。

3.2 肺肾两虚

哮喘经久不愈肺气耗伤，久病及肾，肾阳衰微，上不能温煦肺金，下不能固摄纳气，使痰壅气道，而发哮喘。症见咳喘声低，咯痰清稀，呼长吸短，动则气逆喘促，腰膝酸软，四末不温，畏寒神疲，夜尿频多，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。补肾益肺，纳气平喘。药用人参、紫河车、山茱萸大补真元之气，纳气平喘。现代药理研究证明，此角药皆能提高机体免疫功能，促进造血机能，有抗疲劳、抗缺氧、抗衰老、保肝、抗菌、抗病毒等作用。补骨脂、巴戟天、熟地黄。补骨脂助肾阳而固精，巴戟天补肾壮阳强阴固精，熟地黄补益肝肾，养血填精。三药相伍，以增补肾助阳，养血固精，纳气平喘之功。鹿角胶、蛤蚧尾、地龙。鹿角胶纯阳之品，善温补下元，填精血而补阴中之阳；蛤蚧尾药效最强，补肺益肾，定喘养血；地龙活血化瘀，通络行血，化痰平喘。三药相伍，补中有散，散中有补，血行气旺，气旺血充，肺气宣，肾气纳，喘哮得平。气阴不足而致哮喘者可用西洋参、麦冬、五味子三药合用，甘则益气，苦甘、酸甘以化阴。哮喘久作，气阴两伤者可选用仙鹤草、功劳叶、生麦芽补虚强壮，滋阴清热，止咳化痰，蕴少阳初生之气。痰热郁结，阴伤咳痰不畅者用牛蒡子、沙参、芦根；三焦不畅者加柴胡、黄芩、桂枝。姜老师指出：“论态审因，从态施治，清澈、透明、从容地从多角度、不同层次去观察分析患者，全面、客观的理解整个疾病过程，要求医生的治疗与病人、环境最大限度的吻合，只有这样，才能不断提高哮喘病的临床疗效，才能更好的扶危济困。”