脑室-腹腔分流术治疗脑积水30例临床分析

李 越, 欧海荣, 文上康, 杨 朔

(广东省吴川市人民医院, 广东 吴川 524500)

脑积水是神经外科多发病之一,而脑室-腹腔分流手术(ntriculoperitoneal shunt,VPS)是治疗脑积水的有效方法,但处理不妥,术后仍会出现某些并发症,从而影响手术治疗效果。我们采用脑室-腹腔分流手术治疗脑积水患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2008年1月至2010年1月间在我院诊治的脑积水患者30例,全部病例均经CT及磁共振(MRI)按脑室径与双顶径比例(V/BP)的方法测定,CT检查证实颅腔增大、颅骨变薄、颅缝分离和前囟增大,或MRI检查证实脑室分流呈对称性扩大、侧脑室壁水肿。其中男16例,女14例;年龄6-72岁,平均(34.22±2.20)岁;病程 8个月-3年;先天性脑积水4例,外伤性脑积水19例,颅内炎症引起脑积水4例,脑室出血后脑积水3例;中度20例,重度9例,极重度1例;主要表现为头痛、头晕12例,恶心、呕吐8例,行走不稳4例,记忆力下降3例,视物不清、视乳头水肿2例,嗜睡1例。

1.2 方法:全组病例均采用脑室-腹腔分流术,对于较大儿童和成年人采用中压管,腰椎穿刺脑压在140 mm H2O采用中压管,反之则采用低压管。手术在全麻下施行分流管脑室端后入法,导管腹腔端经头胸腹皮下隧道引至左下腹部麦氏点切口,切开腹膜,检查分流装置通畅后,将其远端置入腹腔内,固定于左下腹部盆腔,长20-30cm,再分别缝合皮切口。

1.3 疗效评定标准[1]:痊愈:头围恢复至同龄者标准限度以内,前囟平坦或凹陷,颅缝完全闭合,四肢活动、纳食及二便均正常;有效:头围正常或稍超过同龄者标准限度,前囟略突起或平坦,但张力不高,其他症状有不同程度改善;无效:经治疗体征症状均无明显改善。

2 结 果

本组患者痊愈12例,有效 14例,无效 4例,总有效率为90.00%。术后1周内均行头颅CT复查,其中24例脑室大小已恢复和基本恢复正常。术后感染2例,其中颅内感染1例,腹腔感染l例;分流管脑端堵塞2例,腹腔端堵塞1例;术后出现头晕、恶心、呕吐等低颅压反应的7例,发热3例,皮下积液l例,癫痫1例。本组无死亡病例。

3 讨 论

脑积水为神经外科常见病之一,为颅内脑脊液的过量聚积所致,通常发生于脑室系统,也可累及蛛网膜下腔。脑积水可以由各种原因引起,其中最常见的为蛛网膜下腔出血后脑积水和重型颅脑损伤后脑积水,多数人报道蛛网膜下腔出血后脑积水发生率为9.5%-17.4%,其它病因如畸形-颅内肿瘤等也比较常见[2]。随着CT技术的推广应用,该病在临床上的诊断并不困难,但早期诊断脑积水仍有一定的难度。脑积水的治疗曾采用如脑室、脑池、静脉、矢状窦、心房等分流术,但手术较为复杂且术后并发症较多而逐渐被淘汰,目前脑室-腹腔引流术因具有效果肯定、操作简便、并发症少等优点,在临床的应用日益普遍。

我们采用脑室-腹腔引流术治疗脑积水,研究发现本组患者总有效率高达90.00%,提示该术式能明显的提高患者的治愈率,临床效果明确。但由于该术式并发症较多,因此需要严格掌握手术适应症,总结多年的临床经验我们认为以下病例可以选择该手术治疗:①经保守治疗无效的脑积水;②脑积水颅压增高伴有明显的临床表现及体征者,压力＞20cmH2O;③脑积水颅压正常而出现三联症者或昏迷不醒时间较长者;④表现有额角周围透亮区,脑室增大,有戴帽现象明显者;⑤额角及三脑室扩大呈“米老鼠”脑室;⑥脑积水脑室外引流及腰穿后脑脊液中蛋白≤100mg/dL;⑦双侧颞角宽度大于2cm,外侧裂、大脑纵裂和脑沟消失。严格掌握手术适应症是提高治愈率并减少并发症的重要因素,需引起足够重视。

尽管随着脑室-腹腔分流装置材质的组织相容性、压力控制、抗逆流等性能逐趋完善,但其仍是神经外科手术后并发症、感染率及再手术率最高的术式之一。据报道VPS治疗脑积水的并发症发生率为24%-52%,而最常见的并发症是分流管梗阻及感染。其中近端管阻塞多由凝血块或脑组织碎块堵塞脑室管,一般发生于术后近期。另外在脑室管开口接近脉络丛时可以使脉络丛进入脑室开口引起阻塞。由于侧脑室脉络丛在三角区最丰富,而枕角和额角无此组织,所以脑室端管尖端放在额角可以明显减少堵塞,为使尖端能准确放置在额角,手术时应从枕部穿刺,严格掌握穿刺方向与脑室纵轴平行,防止尖端偏向而进入或触及脑室壁,待出现脑脊液后即拔出针芯,将软管送达预定深度,以5-8 cm为宜[3]。术后脑室缩小、炎症、纤维素性渗出物也是阻塞脑室管常见原因。而远端管阻塞的主要原因为盆腔、腹腔炎症刺激、分流管扭曲、大网膜包裹等,另外分流管材料折断、分流管与泵断开也是常见原因。因此要针对阻塞的具体原因充分做好防治措施,如脑室端凝血块和脑组织碎块堵塞脑室管要及时冲洗,炎症渗出物阻塞脑室管后需拔管后改为脑室外引流,同时给予全身抗感染治疗;腹腔端开口被大网膜包裹形成假性囊肿者需经抽出重新置入并给予抗炎对症治疗;同时分流管保持在30-35 cm的长度时可随肠蠕动往返游动,可有效减少被大网膜包裹机会。术后感染也是VPS最严重的并发症之一,其发生率为5%-12%,包括颅内感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染。颅内感染通常与手术无菌操作不严格、分流管消毒不充分、盆腔炎逆行感染等有关;腹腔感染多由腹腔内脏器炎症蔓延所致;分流管皮下隧道感染多因皮下隧道长、创伤范围大,加之分流管的刺激作用所致,同时尚有部分患者感染原因不明,因此术中严格执行无菌操作原则,术前排除腹腔脏器炎症及腹膜炎,以及术中控制隧道皮下深度成为预防患者术后感染的关键因素。另外消化道症状和颅压综合征也是术后常见的并发症,消化道症状表现有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等,主要是由于脑脊液对腹膜的刺激所致,因此术后需密切观察患者腹部情况,出现上述症状时应及时对症处理。颅压综合征则表现为头痛、头晕、恶心等,出现上述症状时应让患者平卧,严重者可给予生理盐水静脉滴注,分流装置设计不合理者应术前测颅压,根据颅内压力选择合适的分流管。总之,VPS治疗脑积水效果明确,临床医师应严格选择适应症,积极防治并发症,对提高手术效果意义重大。

[1]陈少伟.脑室-腹腔分流术治疗脑积水患者49例分析[J].临床合理用药,2010,3(3):83.

[2]依马木◦依达依吐拉,林琳,阿吉◦亚森,等.脑室-腹腔分流术治疗脑积水22例临床分析[J].新疆医科大学学报,2008,31(10):1459.

[3]黄信超,苏一家,杨军.脑室-腹腔分流术治疗脑积水36例临床分析[J].广西医学,2009,31(4):596-597.