麻痹性斜视的临床分析

薛岩 高雅玲 康与明

麻痹性斜视是临床常见病，而且治疗较棘手。其主要原因是没有理想的方法替代麻痹肌的功能，尤其是涉及多条肌肉麻痹的斜视。近年来，由中风和糖尿病等引起的发病有增多的趋势，所以，有关麻痹性斜视的问题需要我们进一步的研究和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 1995至 2009年河北省秦皇岛市海港医院和河南省鹤壁市职业技术学院收治的麻痹性斜视患者的临床分析，共 156例，其中男 92例，女 64例;年龄在4.5～ 67岁，平均年龄 28.9岁。其中上斜肌不全麻痹 121例(78%)，其中合并“V”征斜视的 67例，占 55%;直肌麻痹 32例(21%)，先天性直肌麻痹性斜视 9例，占 28%，其中下直肌麻痹 3例，平均垂直斜视约 26.6三棱镜度，内直肌麻痹 2例，平均外斜视38三棱镜度。上直肌麻痹 4例，平均垂直斜视 23.5三棱镜度;后天性直肌麻痹性斜视 23例，占 72%。均为外直肌麻痹，平均内斜视约85.6三棱镜度。双上转肌麻痹 2例(1.2%)，动眼神经麻痹 1例(0.6%)。后天性麻痹性斜视中按其发病原因分为中枢性 6例，机械性 17例。先天性上斜肌麻痹斜视中合并有DVD的 37例(24%)。

1.2 手术方法

1.2.1 下斜肌减弱术:包括下斜肌后徙术[1]和下斜肌部分肌腱切除术。下斜肌后徙术一般是将分离出的下余肌，切断、环扎止血，将近端双套环缝合，然后移至下直肌后外约 1～2 mm处，浅层巩膜固定。一般可矫正 15三棱镜度～20三棱镜度垂直斜视。下斜肌断腱术是将分离出的下斜肌环扎止血，切除约5mm，然后游离。可矫正 15三棱镜度，我们建议对双上斜肌不全麻痹性斜视患者采用下斜肌后徙术。

1.2.2 直肌麻痹的手术方法:单条直肌麻痹的手术方法，用部分肌止端移位术联合拮抗肌减弱术。两条以上的直肌麻痹性斜视的手术方法，参考支眼神经麻痹性斜视的手术方法[2]。肌止端部分移位术:是将麻痹肌相邻的两条直肌沿麻痹肌这一侧做 1/2～1/3的肌腱分享，然后沿附着点切断，移位至麻痹肌附着点后 1～2mm处，浅层巩膜固定，一般可矫正 25三棱镜度 ～50三棱镜度的水平斜视及 25三棱镜度～35三棱镜度垂直斜视术后可使眼球运动向麻痹肌侧转动10三棱镜度～20三棱镜度视野计弧度。直肌后徙术，一般垂直肌后徙按 1mm矫正 1三棱镜度 ～1.5三棱镜度计算，水平肌后徙按后徙 1 mm可矫正约 2.53三棱镜度，一般内、下直肌后徙不超过 5 mm，上、外直肌后徙不超过 12 mm，上、下直肌超量后徙会出现较明显的眼球退缩现象。另外肌止端部分移位术联合拮抗肌后徙术一般可矫正 60三棱镜度～90三棱镜度水平斜视，术后应注意是否有眼前节缺血的临床表现。尤其是在矫正垂直肌麻痹性斜视时，应慎重使用。

1.2.3 双上转肌麻痹性斜视的手术方法[3]:主要选用健眼的下斜肌减弱术和健眼的上直肌减弱术，斜视角较大的加上患眼上直肌部分截除术。合并有上睑下垂的待其斜视矫正术后 2～3个月，决定是否再行上睑下垂矫正术。

1.2.4 动眼神经麻痹的斜视手术:以减弱外直肌，截除患眼内直肌，加上适量的提上睑肌缩短术。

2 结果

156 例术后进行了 2个月 ～2年不等的随访，第一眼位正位 113例，即水平斜视角 ＜10三棱镜度，垂直斜视角 ＜5三棱镜度，占 72%，改善 41例;即水平斜视角在 11三棱镜度 ～20三棱镜度之间，垂直斜视角 5三棱镜度 ～10三棱镜度之间，无效2例，占 1%，即水平斜视角 ＞20三棱镜度，垂直斜视角 ＞10三棱镜度。

3 讨论

麻痹性斜视可分为先天性麻痹性斜视和后天性麻痹性斜视，本组病例中先天性麻痹性斜视共 132例约占 85%，而后天性麻痹斜视中，外伤性麻痹性斜视 17例，中枢性麻痹斜视 6例，这与麦光焕，郝为华等[4]报道的差异较大，而与孙云玲[5]等报道相似，可能与病人的抽样人群不同造成的。

本组麻痹性斜视患者中，由于眼外伤造成的直肌麻痹性斜视比例较高，尤其以眼外伤和头外伤造成外展神经麻痹性斜视的发病率较高，共 19例，占 79%。

本组麻痹性斜视的治疗效果，先天性麻痹性斜视的治疗效果远远好于后天性麻痹性斜视的效果，考虑有以下几个原因:先天性麻痹性斜视中，上斜肌麻痹发病率较高，而双上转肌麻痹性斜视和直肌麻痹性斜视发病率较低，合并有水平斜视和DVD的可同时进行手术矫正，手术治疗效果较好。而后天麻痹性斜视发病较晚，多由外伤和中枢性疾病引起，且斜视角较大，手术的可预测性相对差，术后复视出现的机率较高，尤其是眼眶外伤的外展神经性斜视，由于常常合并程度不同眼眶骨骨折，眼外肌受累的情况比较复杂，所以手术治疗的效果参差不一，且术后的并发症，如复视、眼球后退，术后出现新的垂直斜视的可能性。

1 严威、陈迈丽.下斜肌截除治疗上斜肌不全麻痹的临床观察.中国斜视与小儿眼科杂志 1998，6:178.

2 杨景存主编.眼外肌病学.第 1版.郑州:郑州大学出版社，2003.391-392.

3 刘家琦.双上转肌麻痹的手术治疗.中华眼科杂志，1985，21:46-49.

4 麦光焕，郝为华.203例麻痹性斜视临床分析.中华实用眼科杂志，1998，16:355-356.

5 孙云玲.后天性麻痹性斜视的临床分析.临床眼科杂志，2002，10:447-448.