顽固性周期性发作呕吐治验1例

1 病历摘要

患者女，60岁。因每月周期性呕吐5个月，呕吐加重6天于2008年6月来我院就诊。首诊时自诉：呕吐时作，呕吐前几日全身乏力，不欲进食。呕吐发作时，频频呃逆，先呕吐食物，直至涎沫，黏液及胆汁，且呕吐时声音很高。呕吐之后，反觉舒适，精神好转。时时自觉腹背部发胀、发凉感，大便偏干，有时黏滞。

查体：神清、精神差，肥胖指数28.0，全身皮肤及黏膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，肺心腹未见异常，双下肢无水肿。化验：血糖、肝功能、肌酐、尿素氮、血脂、血尿酸均未见异常。胸片正侧位：未见异常。肝胆胰脾腹膜后B超：未见明显异常。甲状腺彩超及甲功4项未见异常。

患者曾多次到省级医院就诊，每次给予止吐药物及中药治疗(具体用药情况不详)，药后无明显好转。曾住院输液治疗，静脉注射中枢止吐药物，一度不吐。本次出院后又呕吐1次。从发病之始，到现在已呕吐5次，平均每月发作1次。每次约10天左右，不能自行缓解。

患者舌淡胖边有齿痕、瘀点，舌苔薄腻，脉濡缓。辨证为中焦虚寒，痰瘀互结，胃气上逆，给予吴茱萸汤原方，4剂后腹背部胀满似好转，但不明显。仍用前方加苏叶黄连汤5剂，5剂后仍呕吐，无明显减轻。细查舌苔薄白如粉状，考虑用吴茱萸汤合用遇仙汤(吴茱萸10 g、党参10 g、三棱6 g、莪术6 g、槟榔5 g、牵牛子6 g、大黄5 g、生姜15 g、甘草9 g、大枣10 g)，服4剂后呕吐未再发作。随访3个月，呕吐未曾发作。

2 分析与讨论

总结其临床特点有：(1)老年女性，周期性发作，每月一次。(2)持续而严重的呕吐过后，反觉舒适，食增、眠佳，兼有吐涎沫、腹背发凉、精神差、形体胖、脉濡缓等。(3)各种理化检查未见异常，器质性病变可除外。(4)舌苔薄白呈粉状，说明消化道湿浊积聚。

根据上述特点，呕吐诊断明确。其病关键在于湿浊结聚所致。

本病须与湿伏募原、湿热呕吐、虚寒呕吐等鉴别。

湿伏募原，是病位概念，属少阳范畴。募原，内近胃腑，外近肌肉，位于半表半里之间。治疗湿伏募原的达原饮，出自吴又可《温疫论》，达原饮中常山、草果、厚朴、槟榔等，溃其募原伏邪，石菖蒲、青皮开痰下气，黄芩、知母和阴清热，甘草和之。对于湿热蕴结高热不退者，达原饮疗效非常显著。应用指征有二：一是脉濡数、或濡滑数大，必见濡象。二是苔厚腻而黄，或厚如积粉。

本证虽苔呈粉状，但薄白，非厚腻，非湿热征象。湿热呕吐、火郁呕吐临床多用苏叶黄连汤，见于薛生白《湿热病篇》，曰“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”此方所治呕吐，为“呕恶不止，昼夜不差，欲死者”，可见呕吐之剧，竟至苦不欲生。薛氏也自注“肺胃不和，最易致呕，……用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。”临床该方应用指征为脉沉数或沉弦数，沉主气滞，数为热郁。与本证湿浊不符。

寒湿呕吐，多见于脾胃虚寒之人，临床可见呕吐清涎，水饮清稀，不稠不粘。病机为中焦虚寒，应当用温性药，运化开寒饮，以干姜为主，如《金匮要略》：“干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之”。胃虚水药俱不能受之吐，用伏龙肝。伏龙肝俗名灶心土，本质沉重，性能下降，气香性温，暖脾温胃，在胃气太虚，别药入口即吐的情况下，伏龙肝有立竿见影之效。常常先用伏龙肝煎水，再用此水煎药，可以避免服药后引起的呕吐。

此证周期性顽固性呕吐，是由于湿浊引起，中焦虚寒，脾胃升降乖戾，运化失司，湿浊内生，日久不化，致痰瘀互结。气机升降不畅，上部之气不能右降，则腹背发凉。中焦虚寒，胆木、胃土之气上逆，则呕吐、吐涎沫。这样的呕吐，实际是人体排异作用，吐后反觉轻松。寒痰湿瘀病邪未除，湿浊继续增生，直至增生到足以再度引起呕吐时，呕吐再次发作。方中吴茱萸、生姜温寒而降胆胃，尤其吴茱萸温胃，最益肝胆。正如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 亦即《金镜内台方议》：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。……食谷欲呕者，胃寒不受也。”党参、大枣、甘草坐镇中州，补中益气。遇仙汤中三棱、莪术血中气药，宽胀除积，二丑消痰涤饮，泻水通便，以搜剔顽固之湿邪 ，少用大黄以降逆泻浊，直捣黄龙。只有用吴茱萸汤合遇仙汤，温中降浊，搜剔顽痰，活血涤饮，才能解决呕吐的根本问题，恢复机体正常的气机升降功能。

诊断难点：

(1)病例较罕见。

(2)无特异性临床表现。

(3)呕吐频繁、鉴别诊断困难。

启示：

(1)中医学里面，有两部分内容是实在可靠，必须掌握的。一是经过反复验证的整体观念和辨证论治思想，二是经过临床反复实践证明的对某些证候治疗有确切疗效的治疗技术，即明确的方证对应关系。临证时多视角考虑及分析问题，多方面寻找证据，诊断明确，治疗上才会坚定信心，取得更好疗效。

(2)影像学检查、试验室检查是最有价值排除诊断方法。要中西合璧，建立大医学观念。既重视结构、形态，又重视功能关系。