术中胆囊癌的诊治体会

王会生 郝晓尊 张颖月 王瑞江

胆囊癌术中容易误诊和漏诊，以胆囊良性疾病行胆囊切除术，术后意外发现胆囊癌，即意外胆囊癌［1］，已引起临床关注。总结分析2001年6月至2009年9月我院18例术前未曾诊断为胆囊癌的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例中男10例，女8例;年龄45～81岁，平均年龄63岁。其中不同程度的上腹部疼痛11例，发热或高脂餐后右上腹饱胀不适等症状，上腹疼痛轻度黄疸3例，无特殊主诉4例。术前经影像学诊断为急性胆囊炎，胆囊结石13例;胆总管及胆囊结石3例;胆囊息肉样变2例。术前均未诊断为胆囊癌。

1.2 手术方法 10例为腹腔镜手术，其中2例(Ⅴ期)术中发现腹腔内转移，快速冰冻切片证实为胆囊癌，因年高体弱，家属拒绝进一步手术，行胆囊姑息性切除术;Ⅰ期行单纯腹腔镜手术5例;Ⅱ期3例，中转开腹行胆囊癌根治术3例。常规剖腹探查手术8例，Ⅰ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例，行扩大根治术。

2 结果

术后病理:低分化腺癌2例，原位癌1例，其余均为腺癌。随访18例，Ⅴ期2例患者4个月内死亡，Ⅳ期因复发转移死亡1例，Ⅲ期健在3例，可疑肝内转移，Ⅱ期3例仍健在，Ⅰ期至今均健在，无复发。

3 讨论

胆囊癌治疗以手术为主，而手术方式及预后与早期发现明显相关。早期胆囊癌是指NevinⅠ，Ⅱ期或TNM分期的T1期患者，此类患者手术效果好，5年生存率95%～100%［2］。胆囊癌由于解剖位置特点或胆囊结石、胆囊息肉等疾病掩盖，早期诊断率较低，约40%的患者在进展期才被发现。目前腹部B型超声是首选检查方法。CT次之，它能显示胆囊形态学改变以及病变浸润，对于术前评估分期、手术范围及预后有一定价值［3］。

75%左右的胆囊癌合并有胆囊结石和慢性胆囊炎［4］，早期没有特异临床表现，常为右上腹隐痛、全身不适、食欲不振、恶心等，与胆囊结石，胆囊炎症状相似。本组18例患者中70岁以上6例(33%)，因此对于高龄患者一旦B超或CT提示胆囊壁厚大于5mm，胆囊轮廓不清，胆泥淤积，胆总管结石较多，以及提示存在结石以外的病变均应进一步检查或术中快速病理。

对于胆囊息肉病变认识不足也是造成胆囊癌误诊的原因之一。胆囊息肉存在以下情况应采取手术治疗:(1)息肉大于10mm基底变宽;(2)年龄50岁以上广泛单发的胆囊息肉;(3)胆囊息肉合并结石;(4)胆囊颈部息肉伴胆绞痛。本组2例胆囊息肉患者均在50岁以上，伴有胆囊结石1例。许多原发性胆囊癌术前没有确诊，但在对胆囊病变行胆囊切除术时，如果外科医师手术过程中仔细检查胆囊标本，对可疑病灶及时做快速病理，则不容易误诊及漏诊。其方法是先观察胆囊大体轮廓有无异常，触摸壁有无局限性增厚、硬结、肿块，最后自胆囊管处向底部纵行剖开，观察内容物和胆囊壁，病理改变情况。对可疑病灶及时送冰冻检查。本组术中冰冻病理证实为胆囊癌6例。对胆囊癌的高危人群，切除标本必须检查。

提高胆囊癌的早期诊断率可从以下几方面着手:(1)提高医生和患者对胆囊癌的警惕性。目前胆囊癌的误诊率很高，甚至有报道达62%［5］，主要误诊为胆绞痛(24%)、急性胆囊炎(12%)、胆管癌(12%)、胆管炎胆管结石或胆源性胰腺炎(5%)和慢性胆囊炎等疾病;(2)医务人员宣传普及胆囊癌的相关知识，使患者尽早就诊;(3)对胆囊癌的高危患者要密切随访和治疗，高危因素包括50岁以上的胆囊结石患者，5年以上胆囊结石病史，直径大于2cm的结石或充满型结石，胆囊无功能如“瓷性胆囊”，腹痛特点改变，由间歇性变为持续性，胆囊壁局限性增厚，有胰胆管合流异常者。

胆囊癌外科治疗方法取决于胆囊癌分期，目前国内多采用Nevin分期，其治疗效果很大程度上决定于癌肿分期。单纯胆囊切除术适用于NevinⅠ期的患者，本组9例NevinⅠ期患者单纯胆囊切除后效果良好，达到了根治。标准胆囊癌根治术适用于NevinⅡ、Ⅲ期患者，本组6例。扩大胆囊癌根治术适用于NevinⅣ和部分Ⅴ期患者，肿瘤侵犯肝实质＞2cm者，行右半肝或肝右三叶切除术［6］;肿瘤位于胆囊颈部并侵犯胆囊三角，或肿瘤已侵及胆囊管或胆总管或肝总管汇合处，行肝总管、胆总管部分切除后，左右肝管与空肠吻合重建胆道［7］，本组1例侵犯肝实质2cm以上，因此行右半肝切除。

1 郑成竹，刘洪涛.LC中意外胆囊癌的处理.外科理论与实践，2005，10:377-378.

2 Maluenda GF，Diaz JJC，Arecxahala UX，et al.Stratedies for the surgical treatment of gallbladder cancer.Rev Med Chil，2005，133:723-728.

3 陈武科，韩文胜，石景林，等.CT在原发性胆囊癌诊断中的价值.中华肝胆外科杂志，1999，5:293-296.

4 石景森，刘刚，于跃利，等.原发性胆囊癌的早期诊断.中华肝胆外科杂志，2000，6:436-438.

5 Dixon E，Vollmercm，Sahajpal A，et al.An aggressive surgical approach leads to improved survival in patients with gallbladder cancer:a 12-gear study at a North American center.Ann Surg，2005，241:385-394.

6 Paquet KJ.Appraisal of surgical resection of gallbladder carcinoma with special reference to hepatic resection.J hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5:200-206.

7 Miyazaki M，Itoh H，Ambiru S，et al.Radical surgery for advanced gallbadder carcinoma.Br J Surg，1996，83:478-481.