缺血性脑卒中与颈动脉硬化相关性的彩色多普勒超声评估

靳文勋 尹莉 刘永强 陈惕然 王坤 周红敏

颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的危险因素,国外报导占19%～35%[1]。近年更多的证据表明动脉硬化斑块的稳定性更是缺血性脑卒中的重要危险因素。我们对 2008年 9月至2009年 3月住院并经确诊的 91例急性缺血性脑脑卒中患者的颈动脉进行了超声检查,并与 30例体检正常者对比分析,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2008年 9月至 2009年 3月住院急性缺血性脑脑卒中患者,91例(患者组),其中男 46例,年龄 42～77岁,平均年龄 52.4岁;女 45例,年龄 43～72岁,平均年龄53.6岁。全部诊断按第四届全国脑血管病修订的标准,同时并经头部 CT或MRI证实确诊,并明确其梗死部位,且与临床表现一致。病例排除标准为：(1)心源性脑梗死或其他原因所致脑梗死;(2)出血性脑血管病;(3)伴严重的心、肝、肾疾病、血液病等;(4)拒绝行颈动脉 B型超声的患者。正常对照组 30例：选择我院体检人群中无脑卒中病史且体检无神经系统阳性体征者,其年龄、性别此和排除标准均与脑梗死组相匹配。其中男 16例,年龄 41～70岁,平均年龄 51.5岁;女 14例,年龄42～71岁,平均年龄 59.2岁。

1.2 检验方法 检测仪器为 HDI 4000彩色超声诊断仪。患者取仰卧位,颈部放松,偏向对侧,首先用二维超声检查,纵切横切配合扫查,观察颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉的内部结构,测量各颈脉的内径、内中膜厚度、斑块大小,注意斑块的部位、形态、大小、回声特点及管腔是否狭窄及其程度。通常正常颈动脉内中膜厚度 ＜1.0mm,厚度≥1.0mm表示内膜粗糙,＞1.2mm为动脉粥样硬化斑块形成。根据斑块回声性质,可见软斑、硬斑及混合斑。软斑呈中强或弱回声,由内膜向管腔内突出;硬斑轮廓清晰,呈强回声或中等强度回声,形态可呈块状或点状,其后方常伴声影;混合斑由不均匀质软、硬斑混合组成,呈强回声、中回声及低、无回声混合存在[2]。狭窄程度(%)=(B-A)/B×100%,其中 A为狭窄处最小内径,B为狭窄处最大内径。如管腔狭窄 ＞50%,狭窄处血流呈高速湍流频谱。局部有斑块的血管彩色多普勒显示为管腔内血流不整齐或局部缺失,中度以上狭窄者局部呈现多彩血流。

1.3 统计学分析 2组样本率比较采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者组 91例中有 73例颈动脉检出粥样硬化斑块,检出率为 80.2%,其长度为 1.4～30mm,厚度为 1.3～8mm。其中有38例检出硬斑,检出率为 41.8%;31例检出软斑,检出率为34.1%;混合斑 4例,检出率为 4.4%。18例未见异常,为19.8%。斑块的好发部位依次为颈总动脉分叉处、颈总动脉、颈内动脉颅外段。颈总动脉分叉处有斑块 46例(50.5%),颈总动脉有斑块 36例(39.6%),颈内动脉起始段 2.0 cm范围内内膜不光滑和有斑块的有11例(12.1%)。狭窄程度为50%～80%者 8例,仅 1例梗死灶同侧颈内动脉闭塞,左侧半球颞叶大片低密度。梗死灶同侧动脉粥样硬化斑块以软斑为主,有 47例(51.6%)脑梗死患者同侧颈动脉有软斑。同侧颈动脉严重狭窄发生同侧脑梗死例数明显高于梗死灶对侧。对照组 30例中,3例颈动脉检出粥样硬化斑块,检出率仅 10%,其长度为1.2～22mm,厚度为 1.0～6mm。其中 2例(6.7%)为硬斑,1例(3.3%)为软斑。未发现颈动脉狭窄病例。2组动脉粥样硬化斑块检出率、狭窄程度及斑块的稳定性,差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

脑血管疾病在我国人口死亡原因中占第二位,估计有 2/3的脑卒中患者死亡或留下不同程度的后遗症,不仅仅给患者家庭,同时也给社会带来沉重的经济负担[3]。临床实际工作中,除极少数脑卒中患者外能在发病后3h内获得进行静脉溶栓治疗,使血管再通而显著改善急性缺血性脑卒中患者的病情,取得较好的临床转归[4]。除了时间窗外,这种溶栓治疗还存在出血并发症及再灌注损伤等问题也难以临床应用[5]。因此大多数存活者无不留有不同程度的后遗症,而且复发率极高,严重影响其生活质量和生命安全,预防和早期治疗缺血性脑卒中成为临床非常关注的热点问题,尤其是缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化的关系更是受到临床的重视,然而临床中对颈动脉斑块易损性的评价尚缺乏公认的客观诊断标准,因此,我们进行了观察与探讨。从本文结果表明,颈动脉粥样硬化斑块的好发部位以分叉处最常见,其次为颈总动脉及颈内动脉起始段。是由于颈动脉分叉部位的湍流速度及压力会使血小板受到损害,并最后在血管内膜上形成附壁血栓或增加内膜上的斑块,两侧发病的机率左侧高于右侧,这可能与血流的剪应力有关。

颈动脉粥样硬化是一种全身的慢性疾病,受累血管遍及全身,尤以主动脉、冠状动脉及脑动脉处病变突出,引发的疾病与导致的死亡最多[6]。鉴于颈动脉位置表浅,对于超声检查干扰小,又是一种无创检查手段,其动脉硬化病理形态改变反映出了颅内血管变化,因此能为缺血性脑卒中的患者提供各种重要的诊断指标,而且对无症状的动脉粥样硬化患者的检出和监测也有十分重要的临床意义[7]。因为可以通过了解颅外段脑动脉的结构改变情况,及早的发现粥样硬化斑块、形态、大小及性质,能较准确判断颅内血流信息。不仅可帮助临床鉴别非梗死性脑血管疾病的患者,并能及时早期发现缺血性脑卒中危险的患者,进行有效的防治。

总之,动脉粥样硬化常见于中老年人,在其发生过程中,动脉壁内膜最早受累,当斑块形成并突入管腔时,由于富含脂质或管壁应力的增大,斑块可发生破裂,暴露的脂质和胶原激活血小板,启动凝血反应形成血栓,在不同的脏器部位引起不同的致命性疾病,如发生在冠状动脉则导致心肌梗死,在颅内则引发缺血性脑卒中。其中特别是粥样斑块的性质与缺血性脑卒中的发生更为密切。因为软斑及混合斑易破裂、出血及形成血栓,而成为脑梗死的重要栓子来源,由此所致缺血性脑卒中的发生率极高[8]。我们采用颈动脉彩超检查除可以直观地显示颈动脉的内部结构外,还可观察颈动脉的血流信号,作为一种无创性检查手段,在颈动脉粥样硬化的检查中较其他检查方法具有明显优势,有利于早期预防、早期治疗,减少缺血性脑卒中的发生。

1 Mead GE.MHFA Pilot study of carotid.Br JSurg,1987,84：990-992.

2 何育生,李萍.颈动脉粥样硬化与脑梗死的相关性.同济大学学报医学版,2003,24：34.

3 中华人民共和国卫生部.2005年中国卫生统计提要.2005.79-81.

4 张爱明,王雅杰.进展性缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化的关系.河北医药,2008,30：650-651.

5 Heuschmann PU,Kolom insky-Rabas PL,Roether J,et al.German Stroke Registers Study Group.Predictorsof in-hospitalmortality in patientswith acute ischem ic stroke treated with thrombolytic therapy.JAMA,2004,292：1831-1838.

6 谭宝慧,杨宏,徐忠信,等.降纤联合抗凝和抗血小板聚集治疗进展性脑卒中的疗效和安全性.中国全科医学,2008,23：2134.

7 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.N Engl JMed,1991,325：445-453.

8 李本忠,郝爱云,单秀琴.颈动脉粥样硬化与脑梗死的关系.中国超声医学杂志,1998,14：25.