人工关节置换术围手术期急性肺血栓栓塞症的诊治

武建忠 宋铁鹰 王文立 高国华 雅健 戚岩 张贵玲 张雷

肺血栓栓塞症(PTE)是第三位常见心血管疾病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。随着人工关节外科的不断发展和手术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE已备受人们关注。但临床对急性 PTE的诊断意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉,缺乏急性PTE溶栓治疗经验[1]。本研究旨在提高 PTE的诊断意识、降低病死率和减少并发症。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集 2002年 9月至 2009年 10月石家庄市第一医院患者实施全髖关节置换、人工股骨头置换、双膝或单膝关节置换患者 125例,男 68例,女 57例;年龄 66～88岁,平均年龄 73.4岁。诊断 PTE 4例,其中死亡 2例。

例 1,女,66岁,行全髋关节置换术,手术结束,患者神情,肌力Ⅳ级,脱呼吸机自主呼吸,氧流量 8 L/m in,血氧饱和度(SpO2)85%,急查血气分析,PO255mm Hg,查体双肺底可闻及湿性啰音,双肺散在哮鸣音,考虑有急性肺水肿,急性左心功能不全,给予利尿、扩管、化痰、平喘、激素治疗,8h后查体双肺未闻及湿性啰音、无哮鸣音后,给予试停呼吸机,吸入氧浓度(FiO2)40%,SpO292%,考虑有肺栓塞,急性 CT检查,诊断左肺多发 PTE,D-二聚体定量阳性,术后 14 h转入ICU呼吸机治疗,术后 2 d脱机拔管安返病房。

例 2,男,75岁,术前诊断类风湿性关节炎,术前双膝屈曲外翻畸形活动障碍,行双侧膝关节置换,术后 10 d功能锻炼时突然胸部剧烈疼痛,伴有胸闷、气短、呼吸困难、口唇紫绀,10min后呼吸、心跳停止。急请抢救插管,2 h后死亡。急查D-二聚体定量阳性,诊断 PTE。

例 3,男,78岁,骨性关节炎,行单侧全膝关节置换手术(TKR),腰硬联合麻醉,于术中突然出现胸痛、气短、烦躁、心慌及大汗,高流量吸氧后 SpO290%,随后行气管插管,麻醉机通气,气道压增高。急检 ECG示：先是右束支传导阻滞,后出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联 QRS波群中出现 S波,Ⅲ导联 QRS波群出现 Q波),Ⅱ、Ⅲ、avF和 V1～4导联 T波倒置 ST段压低。动脉血气分析：纯氧下,PaO2为 60mm Hg。血压无进行性下降,维持在 110/60mm Hg左右。D-二聚体强阳性。即刻给予溶栓治疗：尿激酶 2万 U/kg+5%葡萄糖 100ml,静脉滴注 30min滴完。抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。溶栓 3h后,气道压下降,转 ICU治疗,术后 3 d停呼吸机,转入病房。

例 4,男,76岁,诊断股骨颈骨折,行全髋关节置换术。术后 2 h突然胸闷、气短、呼吸困难、口唇紫绀,10min后呼吸、心跳停止,全力抢救无效死亡。

2 讨论

在我国高危 PTE危险分层,并没有广泛应用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治疗和预后起着至关重要的作用,在临床上需结合患者的具体情况采取适当的检查方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间[2]。

目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为PTE的主要原因。外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的PTE发病率为最高,其主要原因为：(1)下肢扭动和止血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态[3]。

PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊治,熟悉掌握PE的症状、体征及各项辅助检查项目。例 1、3患者生存的原因为发现及时,处理得当。总结如下：当检查中出现以下指标时应引起骨科医生、麻醉科医师的高度重视：(1)术中全身麻醉下忽然气道压增高,血氧饱和度忽然下降。(2)ECG示：先是右束支传导阻滞,后出现 SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联 QRS波群中出现S波,Ⅲ导联 QRS波群出现 Q波),Ⅱ、Ⅲ、avF和 V1～4导联 T波倒置 ST段压低。(3)D-二聚体强阳性。快速诊断 PTE,处理行气管插管、麻醉机通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早期溶栓治疗[4],气道压迅速下降,起决定作用。

综上所述,加强急性PTE的诊断意识、早期规范化的诊治、急性 PTE溶栓,是降低PTE的病死率、减少并发症的关键。

1 Ridker PM,Miletch JP,Stampfer MJ,et al.Factor V leiden and risk of recurrent idiopathic venous thromboembolism.Circulation,1999,92：2800-2802.

2 Johnson R,Gree JR,Charnley J.Pulmonary embolism and its prophylaxisfollowing the charnley total replacement.Clin Orthop,2001,127：123-132.

3 Torbicki A,van Beck EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism：task force of the ESC.J Eur Heart,2000,21：1301-1336.

4 Wolf LD,Hozack WJ,Rothman RH.Pulmonary embolism in total joint arthroplasty.Clin Orthop,2002,288：2009-233.