USS复位融合治疗成人疼痛性峡部裂腰椎滑脱

王渊 赵贵起 孟庆丰 张智勇 马志勇 乔峰 杨旭东

USS复位融合治疗成人疼痛性峡部裂腰椎滑脱

王渊 赵贵起 孟庆丰 张智勇 马志勇 乔峰 杨旭东

目的 探讨USS系统椎体间撑开复位、固定、椎间融合治疗成人腰腿痛性峡部裂腰椎滑脱的安全性与临床疗效。方法 回顾性分析USS系统撑开复位固定椎间融合术治疗的 19例峡部裂腰椎滑脱患者。手术指证为保守治疗无效的长期腰腿痛患者。随访 12～48个月,定期摄 X线片。比较手术前后VAS及工作情况、体育活动、止痛药的服用量。结果 临床效果评价：优 1l例,良 8例,差或无效 0例。无神经并发症。平均腰痛 VAS：术前 7.3;术后 1.6(变化范围 0～3)。平均腿痛 VAS：术前 8;术后 1(变化范围 0～4)。平均随访 28个月(12～48个月)后 X线显示,所有的病例均在术后 12～18个月获得骨性融合。其中 15例在术后 1年后即融合。滑移情况：17例术后滑移＜10%,2例 ＜20%。无内固定失败。结论USS系统校正腰椎矢状序列治疗成人峡部裂腰椎滑脱,疗效满意,操作简便。

峡部型腰椎滑脱症;复位;内固定;椎间融合

峡部裂腰椎滑脱是引起腰腿痛的常见疾病之一,许多保守治疗的患者最终选择了手术治疗[1,2]。但为此类患者选择合适的手术进行治疗,对于每位术者来说,至今仍是巨大的挑战。2004年 1月至 2008年 5月,我院对 19例伴有腰腿痛症状但长期保守治疗无效的峡部裂腰椎滑脱患者进行了 USS复位、固定、椎间融合术,术后疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 19例,男 13例,女 6例;年龄 28～62岁,平均年龄 47岁;病程 6个月 ～20年。滑脱程度根据 Meyerding分类：Ⅰ度滑脱 4例,Ⅱ度滑脱 9例,Ⅲ度滑脱 6例。L4滑脱 8例,L5滑脱 11例。合并双腿疼痛 7例,单腿疼痛12例;全部病例均有腰部疼痛,且保守治疗无效。

1.2 手术方法 全麻 7例,硬膜外麻醉 12例。采取后正中切口,显露椎板,C型臂X线机定位后,去除峡部裂椎板,探查有下肢症状侧神经根并进行减压,切除病变节段椎间盘,并清除椎间隙软组织,直至椎体终板。确定椎弓根的进针点后,在滑脱椎体与下位椎体分别置入 2枚 USS椎弓根钉。透视椎弓根钉位置后,安装预弯钛棒并将其一端固定,利用器械提拉、复位(不要求绝对复位,而是在避免过度牵拉神经根和硬膜囊的前提下适度复位)。透视复位理想后,撑开椎间隙,置入PEEK融合器(填充术中咬除自体的骨屑)一枚,适当松开加压,固定钛棒另一端,装置横杆。再次探查、清除压迫神经根的周围组织。

1.3 术后处理 术后卧床 1个月后戴腰围下床活动。骨性融合后去除腰围,进行日常工作、生活。术后 3个月、半年复查X线片,并比较手术前后腰腿痛 VAS评分,患者手术前后工作状况、体育运动的参与、止痛药的服用量。

2 结果

手术时间 150～200min,出血量平均 400ml。无神经并发症或其他术后并发症。临床疗效评价：优：11例(疼痛明显减轻,不需要治疗或服药,重新返回工作);良：8例(疼痛明显减轻,偶尔服用止痛药);差或无效 0例。平均腰痛 VAS：术前7.3;术后 1.6(变化范围 0～3)。平均腿痛 VAS：术前 8;术后 1(变化范围 0～4)。平均随访 28月(12～48个月)后 X线显示,所有的病例均在术后 12～18个月获得骨性融合。其中 15例在术后 1年后即融合。滑移情况：17例术后滑移小于 10%,2例小于 20%。无内固定失败。5例患者随访 3年以上,没有发现邻近节段椎间盘疾病的证据。

3 讨论

峡部裂腰椎滑脱在儿童时期即可发生,但大多数儿童或青少年时期,甚至一直到成年都无症状。可能是弹性良好和结构完整的椎间盘阻止了滑脱的发展,保持潜在的不稳定节段处于一种相对静止的平衡状态。不过,滑脱腰椎的长期不稳定,使得腰椎骨质增生,黄韧带肥厚,使椎管及侧隐窝狭窄,出现腰痛或神经根症状。也有学者认为,腰椎滑脱后的症状是滑脱节段椎间盘退变的结果[3]。当滑脱程度增大时,腰椎前方的剪力增加,导致椎间盘退变,从而出现特征性的腰部疼痛或坐骨神经痛。只要椎间盘能够维持其结构和功能的完整性,滑脱节段稳定,就不会出现疼痛性刺激。否则,不管腰椎是否继续滑脱,椎间盘的退变都可以引起腰腿痛。Floman[4]对 100例有腰腿痛症状的腰椎滑脱病例中 92例行椎间盘造影,发现椎间盘破裂者 37例,退行性变者 51例。因此,对于腰椎滑脱患者来说,理想的治疗应该是受压神经组织的减压、滑脱的椎体稳定,中断椎间盘的退变。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗,但非手术治疗往往效果不佳,手术治疗明显优于保守治疗,绝大多数患者最终选择了手术治疗[1,2]。

腰椎滑脱手术中椎管减压是一个关键性问题。彻底的减压,去除增生肥厚的黄韧带、椎板、增生内聚的部分关节突,充分松解硬膜囊及神经根,对消除症状至关重要。但椎弓根后部结构的大面积缺失又可加速腰椎不稳,多数学者主张潜行减压。笔者认为对于仅有单侧症状或以单侧症状为主者,可以仅切除该侧椎板而不必全锥板切除,必要时可于对侧开窗探查、减压,这样既可达到减压的目的,又最大限度地保留脊柱后方组织的连续性,有利于维持术后脊柱的稳定。

滑脱椎体的原位融合曾经是治疗腰椎滑脱的经典方法。一些学者认为,脊柱原位融合对各种程度的腰椎滑脱都会产生满意的疗效。但马东弟[5]观察后发现,没有行复位的许多病例,虽然获得了良好融合,其椎体滑移仍会发展,患者仍有腰痛。腰骶部的剪力尤为明显,若发生峡部裂,椎体前移的趋势必加重,从而改变整个脊柱的生物力线,造成滑脱节段的椎管狭窄,引起神经根症状及腰痛加重。只有将椎体复位,才能够从根本上纠正滑脱造成的上述症状。可以说,椎体复位是治疗腰椎滑脱的基础。因此,多数学者认为滑脱椎体的复位是必要的：(1)复位后椎管及神经根管的容积恢复,可以缓和神经根的张力,解除神经根的牵拉压迫;(2)滑脱复位可以延缓因处于非正常力学位置而引起的临近节段退变;(3)在解剖位置融合,可防止滑脱进一步加重,远期效果更好;(4)滑脱复位后可以减少因内固定处于非正常的力学位置上而产生的剪切力,减少内固定松动、断裂几率;(5)滑脱复位后可以有效增加椎间植骨床面积,提高融合几率;(6)滑脱复位还有益于脊柱矢状位的平衡,可以改善骨盆的平衡[6,7]。但腰椎滑脱是长期形成的,其周围韧带及神经根张力已经发生相应改变,具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力。如强行复位,不仅难以完全复位,而且会破坏已适应的解剖关系,形成新的压迫或牵拉。笔者认为,复位并不是主要目的,使受损的神经根彻底减压和脊柱的稳定融合,才是解决脊柱滑脱症状的根本,不主张扩大手术强行完全复位。术中也发现,对于Ⅰ度、Ⅱ度滑脱者复位较为容易,可以完全复位,而对Ⅲ度以上者,阻力较大,复位困难,如强行过度复位,椎弓根钉因提拉负荷过大而脱出,内固定失败,应该适合而止。

椎体融合的成功是稳定脊柱的永久性措施,提高滑脱椎体融合的成功率是手术的基本目的。如果未获得骨性融合,将无法消除椎体间的不稳定性,滑脱的椎体可能继续滑脱,椎间盘继续退变,出现新的压迫、新的症状。如何使椎体融合,消除椎体间的异常活动,迄今仍是众多学者探讨的热门话题。后方的充分减压无疑破坏脊柱后柱的稳定性,术后将会增加椎体进一步向前滑脱的倾向。因此,笔者认为在彻底减压后行滑脱椎体内固定很有必要。椎间融合器位于相邻的椎体之间,维持了椎间隙高度,可使脊柱前、中柱稳定性提高,防止椎间隙塌陷及继椎管再狭窄。其中,PEEK融合器是一种理想的椎间融合器,能够被 X线透过,清楚地显示椎间融合情况,且其弹性模量和椎骨相同[8],能减少椎体终板与融合器间的应力。通过其内的骨屑增加了负荷传递,从而加速椎体间的骨性融合[9]。该融合器的不可吸收特性,使得无论在体内还是体外都能产生微孔效应[10],其内的骨屑可以通过孔道向四周与植骨床很好的接触,植骨床上的再生骨痂也可以通过孔道与融合器内的骨屑密切接触。再者,能提供和钛合金融合器一样的稳定性,承担了椎体间的轴向压力载荷,充分分担了椎弓根螺钉的压应力。笔者采用的 USS椎弓根固定、复位系统可以使滑脱椎体有较满意的复位,同时对椎体具有牢固的固定作用,有利于融合面的骨性融合,且为短节段固定,对腰部的生理活动影响很小,更符合现代脊柱外科的观点。与 PEEK融合器联合使用,腰椎可获得前、中、后三柱良好的稳定性,最符合 Dennis三柱理论,能协同提供真正意义上的三维固定,提高腰椎滑脱症治疗的疗效。生物力学研究也表明[11],椎弓根固定系统与椎间融合器结合使用时才能获得最大的稳定,有效地起到椎体间支撑、减少椎体向前滑移与椎弓根固定器械断裂的作用。

总之,笔者认为,USS系统与PEEK椎间融合器结合治疗峡部裂腰椎滑脱症,操作简便,症状改善明显。在目前的技术条件和认知水平上,可能是治疗此类疾病的理想选择。本组远期随访病例尚少,今后还有必要对大量病例进行更长期的随访和进一步的临床观察。

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4 Floman Y.Progression of lumbosacral isthm ic spondylolisthesis in adults.Spine,2000,25：342-347.

5 马东弟.不同植骨融合方式治疗腰椎滑脱症疗效观察,河北医药,2009,31：1771-1772.

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Therapeutic effec of USS slip reduction and fusion on painfu l isthm ic spondylo listhesis in adu lts

WANG Yuan＊,ZHAO Guiqi,MENG Qingfeng＊,et al.＊Department of Orthopaedic Surgery,Huaibei Miners General Hospital Affiliated to Bengbu Medical College,Anhui,Huaibei 235000,China

Objective To evaluate the safety and clinical efficiency of operative instrumented slip reduction in the treatmentof 19 cases of isthm ic spondylolisthesis accompanied by low back and leg pain.M ethods

The 19 patients underwent posterior decompressive,pedicle screw fixation,slip reduction by universal spine system(USS),and posterior lumbar interbody fusion.The indications for surgery were long-standing low back and leg pain that had not responded tononoperativemanagement.The patientswere followed up for 12～48months.The efficiency parameters included the visual analog scale(VAS)and work status,participation in sport activities and dosage of pain-killer.Results The surgical efficiencywas excellent in 11 patients,and good in 8 patients,and no patient was unchanged or poor in the postoperative status.No neurologic complications were found.The mean preoperative VAS for back pain of 7.3was reduced to 1.6 after surgery(range：0 to 3).Themean preoperative VAS for leg pain of 8 was decreased to 1 after surgery(range：0 to 4).All the patients achieved successful radiographic fusion at 12～18months.No implant fractures or deformities occurred in all patients.Conclusion

The correction of the sagittal translation by USS ismore excellentand simp le,which may contribute to performing slip reduction for isthmic spondylolisthesis in adults.

isthmic spondylolisthesis;reduction;internal fixation;spinal fusion

R 684.7

A

1002-7386(2010)05-0540-03

235000 安徽省淮北市,蚌埠医学院附属淮北矿工总医院骨一科(王渊、孟庆丰、张智勇、马志勇、乔峰、杨旭东);河北省血液中心(赵贵起)

2009-10-21)