一例复杂性全面部骨折开放复位RIF术的手术配合

杜芳 党玉连 谢丽

（郧阳医学院附属人民医院手术室，湖北 十堰442000）

近年来，由于车祸伤导致的脑外伤、颌面部骨折伤、胸部外伤以及眼部外伤手术，可以说是屡见不鲜了。但集上述外伤于一身的手术较少见。我院2010年4月11日为1例患者成功实施了复杂性全面部骨折开放复位坚强内固定术（RIF），且取得满意效果。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，34岁。因“头部外伤后意识障碍20余小时”入院。患者伤后立即送往当地医院就诊，门诊给予头颅CT检查示：前颅窝骨折，蛛网膜下腔出血。胸部CT示：肺挫伤。给予清创缝合，纠正休克治疗。因呼吸困难，有误吸，给予气管插管。后随即转入我院口腔科进一步治疗。患者受伤后，浅昏迷，未饮食，持续导尿。体格检查：生命体征稳定，GCS6分，头颅外观正常，双侧瞳孔2.5mm，光反射正常。经神经外科、眼科会诊及各辅助检查后诊断为：（1）重型颅脑损伤：脑挫伤、蛛网膜下腔出血、颅底骨折伴脑脊液漏、头皮裂伤；（2）肺挫伤伴血胸；（3）双侧眼眶及双侧上颌窦壁、双侧颧弓、双侧鼻骨及鼻中隔多发粉碎性骨折，断端错位重叠；（4）双侧颧上颌骨多发骨折；（5）下颌骨骨折；（6）双侧蝶骨及翼板多发骨折；（7）面部皮肤撕脱伤；（8）双眼外伤：视神经视网膜挫伤、右眼斜肌损伤。

2 手术方法

经鼻气管插管静吸复合全麻后，取仰卧位，常规消毒铺巾，连接好电刀、吸引器、口腔科专用电钻并处于功能备用状态。采用全冠状切口加口腔前庭沟切口的方式，以充分暴露眶周、颧骨、颧额缝、颧弓、鼻骨，上下颌骨等的各骨折段；直视下复位各骨折段，并对正咬合关系，骨折部位复位分别采用多枚微型及小型钛板系统RIF固定；观察咬合关系基本恢复后，止血、冲洗。物品清点无误后，切口部位放置引流片，严密缝合切口并加压包扎。手术历时7h，术中失血量约760ml、尿量800ml，输入浓缩红细胞4U、代血浆500ml、平衡液2 500ml。术程顺利，无手术及麻醉不良反应。术后随访2～3个月，颌面部外观满意，咬合关系较术前明显改善；所有手术创口瘢痕隐蔽，钛板、钛钉等坚强内固定材料稳固且无排异反应。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视 术前1d至病区查阅病历，了解患者病史及各项检查结果，并探视核对患者。由于本病例的特殊性，巡回和器械护士应参加术前讨论会，以便更加全面了解患者病情及手术方式，为手术的顺利做好充足准备。

3.1.2 术前准备 （1）手术间：净化层流手术间，保持室温22～24℃，相对湿度40%～60%。（2）器械物品：除常规口腔颌面部骨折手术器械物品及内固定材料外，另需备头皮夹铅、骨膜剥离器、钢丝剪、盐酸肾上腺素、美兰、无菌棉签、无菌绷带、骨蜡、明胶海绵；（3）仪器设备：高频电刀、吸引器、口腔科专用电钻等。

3.2 手术配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 术前准备 按颌面部骨折手术常规及医师个人习惯，妥善调试并安置好手术设备和器械；严格查对制度，经与手术医师、麻醉医师再次核对患者无误后，移至手术床并妥善约束。

3.2.1.2 建立静脉通道 由于患者手术部位为面部，因此，静脉通道的建立应选择下肢粗大静脉进行留置，并接三通，以便麻醉医师给药。

3.2.1.3 手术体位 患者取去枕仰卧位，肩下垫一软枕略抬高即可，一侧手臂系好血压袖带后，双上肢用包布紧贴身体固定。摆放体位时应注意保持身体各部处于功能位，各骨隆突处垫软垫预防压疮，电刀负极板紧密贴于肌肉丰富、无瘢痕、无皮肤病处，防止消毒液浸湿负极板或与金属相接造成患者电灼伤；体位固定好后，双眼睑涂抹红霉素眼膏并用手术薄膜封贴，外耳道用棉球堵塞，以免消毒液误入眼、耳，造成不必要的损伤。

3.2.1.4 配合要点 术前与器械护士仔细清点手术台上的所有器械及无菌物品，正确连接电刀、吸引器、专用电钻。术中适时调节灯光、温度、湿度，保证术中液体通畅，提供洗手护士所需用物；严密观察患者生命体征、尿量及各项指标变化，且认真填写手术护理记录单。术后及时取出肩下软枕，检查皮肤的完整性并注意保暖；待患者生命体征稳定后与麻醉医师、手术医师共同护送患者回监护室并做好交接。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 术前准备 通过参加术前讨论会及了解患者病情，应提前复习手术部位解剖和熟悉手术步骤，充分预见手术可能发生的各种变数并做好准备。术前提前15min洗手与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针缝线，将器械按使用先后顺序摆放，处于备用状态。

3.2.2.2 配合要点 （1）配合医师常规消毒铺巾后妥善固定电刀、吸引器、电钻；（2）全冠状切口：用无菌棉签蘸取美兰画一头皮冠状切口标记，在切口区用20ml注射器作帽状腱膜下注入40ml盐水（含1∶10万单位盐酸肾上腺素），后沿画线切口，切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，递头皮夹钳，沿切口两侧分别用头皮夹夹持及电凝止血。用骨膜剥离器钝性分离头皮帽状腱膜，当切开骨膜翻开皮瓣时，应备好骨蜡，以预防骨膜出血；切开骨膜，将头皮整个向下剥离，暴露鼻根部、眶上缘、眶外侧壁、颧上颌骨、颧弓各骨折段；（3）口腔前庭沟切口：沿口腔前庭沟作切口与冠状切口贯通，此时可完全暴露眶周、颧骨、颧额缝、颧弓、鼻骨，上下颌骨等的各骨折段；（4）坚强内固定：直视下复位各骨折段，并对正咬合关系，骨折部位复位分别采用多枚微型及小型钛板系统固定；（5）术毕，冲洗、止血且及时清点缝针、纱布类物品，无误后严密缝合切口。

[1]邱蔚六.口腔颌面部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：202－203.