一例大疱性表皮松解型药疹合并乙型肝炎患者的护理

肖继红 杨雪梅

（兰州大学第二医院皮肤科，甘肃 兰州730030）

大疱性表皮松解型药疹为药物通过各种途径进入人体内而引起的皮肤黏膜炎症的反应，表现为全身性红斑、松弛性水疱及表皮松解，呈烫伤样改变，全身中毒症状及皮疹严重，伴有高热、对肝肾心肺及造血系统等内脏均有损害，患者可因感染、败血症而死亡[1]。病死率在药疹中最高，并发症多，给患者的身心健康造成极大的影响。现将我科收治的1例患者报告如下。

1 病例介绍

患者，男，26岁，因“全身出丘疹、红斑、表皮剥脱，疼痛3d”于2010年3月22日急诊以 “重症型药疹（大疱性表皮松解型）”收住。患者自诉入院前3天因感冒口服“对乙酰氨基酚（扑热息痛）”后，胸腹背部弥漫性紫红，双上肢、颈项部出密集分布的红色丘疹，部分融合成大片状，伴疼痛，在当地医院就诊，疗效欠佳，遂来我院就诊。既往有10＋的乙型病毒性肝炎病史。否认药物过敏史。入院体查：双眼结膜充血，头面部、躯干及四肢皮肤可见水疱、大疱，尼氏征阳性[2]，破溃疱壁显露红色糜烂面，有黄色渗液，双足部散在分布大量粟粒至绿豆大瘀点，压痛明显。实验室检查：血 钾3.9mmol／L，血钙1.89mmol／L，血 钠130.0mmol／L，葡萄糖8.77mmol／L，中性粒细胞0.88，血小板计数68×109／L，丙氨酸氨基转移酶177 U／L，谷氨酰转肽酶126U／L，总蛋白56.7g／L，白蛋白26.4g／L，HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、Anti－HBc（＋）、HB－pre－S1（＋）。入院诊断：（1）大疱性表皮松解型药疹；（2）乙型病毒性肝炎。立即停用致敏包括可疑致敏药物，慎用结构相近似药物，给予大剂量糖皮质激素、大剂量静脉注射用人免疫球蛋白等，经抗感染，抗过敏、补钙、营养、支持等治疗和精心护理后。病情逐渐好转，生命体征平稳，相关检验回报正常，全身皮损逐渐愈合。治疗23d后痊愈出院。

2 护理

2.1 保护性隔离 由于患者皮损面积大，高峰时高达全身皮肤的90%，天然皮肤屏障已被破坏。我们将患者置单间，设特级护理，拒绝探视，限制陪护，陪护入内时，戴口罩，双手喷洛本清手消毒液，病室用紫外线灯空气消毒2次／d，1h／次，病室地面、桌面、床栏杆均用爱尔施1∶500mg／L消毒液擦拭、喷洒。医护人员在接触患者前严格执行6步洗手法[3]。

2.2 全身皮肤护理 （1）患者入院后一直处于被动仰卧位，轻微的体位改变即引起剧烈疼痛。因此，我们给其使用防压疮波浪糜子垫（糜子性凉，透气，活动度好，易于翻动）以减轻皮肤受压；（2）患者全身皮肤溃烂，有大量黄色渗液，我们使用全身暴露干燥法，用自制支架将盖被撑起，防止棉被与皮肤间的摩擦，并用护架烤灯4～6个，每6h照射一次，4次／d，以减少渗出，促进创面清洁干燥；（3）对大疱未破者，用无菌技术抽出疱液。保持室温在25～26℃，及时更换浸湿的床单和纱布垫；（4）静脉穿刺时禁止使用止血带，尽可能的使用静脉留置针，穿刺治疗时，将无菌纱布包裹于穿刺点上方5～6cm处，用大拇指及食指加压于此，以防止加重皮肤剥落和感染。

2.3 眼睛的护理 因其双眼结膜充血，自觉干涩不适，采用生理盐水擦洗眼部分泌物进行眼部护理，并嘱其每日定时向左、右、上、下四个象限活动眼球，每次重复2～3次，3次／d，防止睑球粘连，其余时间闭眼休息。

2.4 口腔护理 由于全身皮肤大面积剥脱，疼痛明显，为减少其活动次数，减轻痛苦，我们用生理盐水及2%的碳酸氢钠溶液交替进行口腔护理4次／d，以防止细菌、真菌感染。

2.5 饮食护理 因患者合并两种疾病，在互相不冲突的基础上饮食给予高热量、高维生素及保证供给一定量的优质蛋白质、适量脂肪、碳水化合物的半流质及软食，忌辛、辣、烫的食物，多饮水，以利消化吸收，减轻腹胀，解除便秘的发生。重视饮食调养，才能促进肝脏代谢，改善肝脏营养，有助于提高自身免疫力，改善肝脏功能。

2.6 密切观察病情变化及血糖的检测 患者于入院就有发热，体温最高达39.2℃，又因皮损遍及全身，不能进行酒精及温水擦浴，根据医嘱给予消炎痛栓1枚纳肛，叮嘱其多饮水，多排尿，多观察，发现异常及时报告医生做调整。

2.7 使用糖皮质激素的护理 此患者入院即给予地塞米松20mg每天静脉滴入，大剂量使用糖皮质激素，容易引起并发症，激素治疗期间，每日4次检测血压、心率、呼吸，密切观察激素使用后的皮损变化，如有异常及时报告医生。

2.8 职业防护 因患者患有乙肝，经查 HBVDNA，提示有病毒复制，具有传染性。故医护人员为患者进行诊疗护理时，带一次性乳胶手套，做好个人防护；使用过的体温计、血压计、听诊器等设备均用1 000mg／L的含氯消毒液浸泡或擦拭；使用后的医疗废物集中收集在指定废物收集盒中，当容量达3／4满时，封住封口，由医疗废物收运员交医疗废物处理中心集中焚烧处理。患者出院后，病房先用紫外线灯消毒60min后，用500mg／L的含氯消毒液擦洗床单位及喷洒病房。

2.9 出院指导 嘱患者出院后禁用或慎用解热镇痛类药物；指导其正确服用药物的方法，不得擅自增减剂量，保持皮肤的清洁，饮食清淡等。定期到门诊复查血常规、肝功能、应每3～6个月检测肝功能、B超、乙肝病毒标志物等指标，以了解疾病的恢复及进展情况。

[1]王聪敏，张洁，徐小敏.36例大疱性皮肤病患者的护理[J].实用皮肤病学杂志，2008，1（2）：115－116.

[2]张学军.皮肤性病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：135.

[3]崔焱，姜安丽.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2003：205.