章文庚先生巧用经方治胃痛的思路

杨 利

广东省中医院(广东广州 510120)

先师章文庚先生(章老)是江苏省名老中医,早年师从上海名医严二陵先生,上世纪 60年代在南京中医学院进修并留校教授方剂,后返乡在姜堰市(旧称泰县)中医院工作,章老学验俱丰,尤擅脾胃病的治疗,在当地享有盛誉[1,2]。笔者有幸侍诊半年,现将其运用经方治疗胃脘痛的思路介绍如下:

1 苓桂术甘汤

苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒论》第 67条“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”[3],由于吐下后损伤脾胃阳气,导致水气不化,反因虚而上逆,故本方为治疗脾胃阳虚、水饮内停的主方。此方在《金匮要略(痰饮咳嗽病脉证并治第十二》也有论述:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”[4]。故本方为历代医家视为治痰饮之经典方。然观仲所述,其主证为心下或胸部支满、逆满,头目晕眩。诸家医案也多用于治疗头晕、心悸等证,而用来治疗胃脘痛,则是章老的发明。我在跟诊时发现,有些胃痛患者,章老诊脉望舌毕,一看钡透的化验单,不假思索地就开出了苓桂术甘汤,随症加二三味药即付与病人,数天后复诊,均谓效果很好。我百思不得其解:没曾看过哪本书上说苓桂术甘汤治胃痛呀?也没有听到章老问患者有没有胃部振水音?于是向章老请教。章老笑而不答,提笔在报告单“胃部有中、大量潴留液”这几个字下划了二道线,反问道:“这是不是痰饮?”。我恍然大悟,原来章老把痰饮的含义引申了,这是微观的痰饮!虽然不是中医四诊所见,但通过透视看到的胃中潴留液,也是中医所说的痰饮,钡透不过是中医望诊的一个延伸而己。我很好奇地问章老是如何发现这一治法的?章老说,开始遇到一些胃胀、怕凉的患者,用一般的理气消胀,甚则加入温胃之品如良附丸、荜茇、公丁香等效果均不明显,偶然一次,注意到一个患者的钡透报告上有潴留液,于是想到这种胃胀发凉乃因阳虚水饮内停所致,因为仅凭传统的四诊,没有发现“水饮”这一病理因素,借助现代医学的检查,发现了“水饮胃痛”这一证候,用了苓桂术甘汤后,胃胀及发凉感明显减轻,从而证明,这种潴留液,实质上就是仲景所说的“痰饮”!其后章老非常重视患者的钡透检查结果,一见有报道中等量以上的潴留液,即用此方,屡发屡中。章老说:“这种经验,不是靠书本能得到的,是医生在临床上遇到挫折后,不断摸索,不断思考,有的要借鉴他山之石,才能豁然开朗。古人说三折肱为良医,这些从实践得来的经验是来之不易的,一个医生,一生能积累几条这种经验,已经是很难得的了!”是啊!这些宝贵经验,浸透了前辈学人的心血,作为后来者,我们不能不屑一顾地抛弃,而应当不断发扬、不断开拓。由此我还想到,中医不是故步自封的,历史上,中医从其它国家和地区如印度、波斯、阿拉伯、东南亚等吸取了大量的营养,而且随着时代的前进而不断发展,虽然这种进展速度还很慢,但不能说中医是封闭的,章老的这一经验正是以中医学理论为本、借鉴西医诊断技术形成的,对开拓我们的临床思路大有裨益。

2 乌梅丸

乌梅丸治疗蛔虫引起的腹痛、胆绞痛,已为大家熟知,但治疗胃痛,而且不是蛔虫引起的胃痛,则是章老的一个绝招。临床中,我看到一些诊断为胃炎的患者,章老处以乌梅丸加减:乌梅、黄连、川椒、干姜、党参、元胡、佛手、木香,效果很好。我请教章老,是不是城镇的居民卫生条件差,仍有蛔虫引起的胃痛?章老说,这个问题,你再多观察几例病人,再想想,你应该能解答的。于是我注意观察章老问诊,发现使用乌梅丸法的,其痛有一个共有特点,就是窜痛,部位走窜,病人觉得有东西在窜动。过冷过热均会诱发,大便也偏烂。联系乌梅丸乃厥阴病主方,厥阴为风木之脏,明白了!因为这个窜痛,病机是风性主动,病位属厥阴!再结合其寒热错杂的特点,这不是典型的乌梅丸方证吗!原来章老并不是因为蛔虫才用此法的。我把我的答案告诉章老,他很高兴地说:“不错,你观察得很仔细,归纳得也很好!正是我在临床上发现这类胃痛患者,痛呈窜动感,一开始认为是气滞,因为气病是无形的、变动的,血病的有形的、固定的嘛,于是就用疏肝理气和胃的柴胡疏肝散、香苏散等,但屡次使用效果不理想。再深入思考,想到不仅气滞是窜动的,风的特性也是窜痛,理气不效,试试祛风?加用防风、羌活、白芷等,还是解决不了。思来想去,没有好办法,一天偶然读《伤寒论》,灵光一闪:厥阴主风!《内经》也说厥阴之上,风气主之[5]。用厥阴主方乌梅丸试试吧。遇到这种病人,我以乌梅丸的基本结构——乌梅之酸、黄连之苦、干姜川椒之辛、党参之甘为方底,随寒热、虚实、气血、痰食之同而加减,效果之佳,出乎意表,从此,对于这些窜痛的胃痛患者,我就用这个方法治疗,效果都很好。”

这个经验,也是从临床实践中不断摸索得来的,没有实践,不可能发现这种治法。因此前人说“熟读王叔和,不如临证多”。章老说:“这个说法可以改一下,叫“熟读王叔和,还要临证多”,二者不是对立的,而是并重的。没有理论功底,在临床中很难发现问题,只能是“始终循旧”,即是发现了问题,也无法用理论去解决。但没有实践,理论不仅是空洞的,也不能在临床中进一步发展理论。作一名临床医生,一定要多看病、多思考、多读书,希望你以后能做到这“三多”,做一名出色的中医!”

章老对我的勉励,我一直铭记在心,十几年来,一直以“三多”鞭策自己。今整理此文,以蠡测海,可见章老的治学特色和独到的经验,不当和缺漏之处,请章老的各位高足予以指正!

[1] 全亚萍.章文庚老中医内科杂病治疗经验拾见[J].陕西中医,2008,29(3):324.

[2] 王娟娟,孙治东.章文庚老中医应用苓桂术甘汤验案 4则[J].国医论坛,1997,12(5):15.

[3] 张仲景.伤寒论[M].上海:第二军医大学出版社,2005:51.

[4] 张仲景.金匮要略[M].上海:上海中医药大学出版社,2005:113.

[5] 王冰,注.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:387.