妊娠38周瘢痕子宫自发破裂 1例

付瑞平

患者,35岁,因停经 38周于 2008年 3月 6日入院。患者于 2001年 5月在外院行剖宫产术,追问上次生产史,患者自诉产程较长,当时宫口已开全,新生儿出生体重 3500 g。患者平素月经规则,周期 30 d,经期 3～5 d,本次妊娠末次月经 2007年 6月 13日,预产期 2008年 3月 20日,患者一直在外院行产前检查,现因近预产期入院待产。入院时查体:血压120/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa),心率 80次/min,心肺无异常,孕足月腹型,腹软无压痛、反跳痛,未及宫缩。宫高37cm,腹围 105cm,胎位左枕前位,胎心 140次/min,规则,因瘢痕子宫考虑胎儿较大于当日行剖宫产术,术中见子宫下段菲薄,原子宫瘢痕处见透明区,并可见羊水游动,剪开子宫反折腹膜即有 5cm×5cm大小羊膜囊自原切口处鼓出,切口周围无出血,左侧子宫肌层也菲薄仅有 2mm,术中以头位助娩一男婴,体重 4100g,Apgar评分 10分,胎盘胎膜娩出完整,常规缝合子宫切口,术中出血约 200ml。术中顺利,术后恢复良好,术后 5 d母子平安出院。

讨论 该患者为经产妇、瘢痕子宫,因妊娠 38周无腹痛入院,入院后查体无异常,于术中发现子宫不全破裂,且破口较大,因破口处覆盖子宫膀胱反折腹膜而胎儿未进入腹腔。回顾病史主要特点:(1)瘢痕子宫;(2)巨大胎儿;(3)上次剖宫产时宫口已开全,且产程较长,有可能子宫下段拉长,而致上次子宫切口位置相对较低致使子宫切口愈合较差;(4)患者 2001年第 1次剖宫产,现已 7年,临床提倡瘢痕子宫如再妊娠以术后 2～3年为宜,因术后 1年妊娠者其子宫切口处有肉芽组织和普遍增长的纤维组织、平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,其间有众多的纤维母细胞淋巴细胞,所以,在术后半年至 1年妊娠子宫破裂率最高,而在术后 2～3年子宫瘢痕肌肉化程度达最佳状态,但随着时间延长,子宫肌肉化程度越来越差,并逐渐退化,瘢痕失去原结构、失去弹性,故剖宫产术后 2～3年是子宫切口愈合最佳时期,该患者已失去妊娠最佳时机。

据统计剖宫产术后再妊娠造成子宫破裂的发生率大约为0.7%[1],所以指导瘢痕子宫再妊娠把握妊娠时间及瘢痕子宫产前检查显得尤为重要。瘢痕子宫再妊娠最佳时机为术后 2～3年,再妊娠应适当控制胎儿体重,以免子宫肌纤维过度拉长增加子宫破裂危险,孕期 B型超声检查不但要注意胎儿发育,更要注意切口厚度,瘢痕子宫均应在妊娠中晚期测量子宫下段厚度,以便早期发现子宫破裂先兆[2]。医护人员对瘢痕子宫患者应详细询问第 1次剖宫产的原因,术后有无发热、切口有无感染等情况,以对患者孕期及术中安全进行评估,且应严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,以减少子宫破裂的发生。

1 张惜阳主编.实用妇产科学.第 2版.北京:人民卫生出版社,2004.450-451.

2 颜建英,陈文祯,崔小妹.剖宫产再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志,2004,20:264-265.