髓室底穿孔及其治疗现状

杜凤芝

髓室底穿孔是牙髓治疗、病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通,极易导致牙周组织炎症,引起牙槽骨吸收、肉芽组织形成,如修补不及时或修补不当最终可导致牙髓治疗失败,甚至患牙被拔除。因此,预防意外穿孔及穿孔后治疗是很有意义的[1]。本文就穿孔发生的原因、部位、治疗方法及其治疗中应注意的一些问题加以介绍。

1 病因与部位

1.1 医源性髓室底穿孔 在牙体牙髓病治疗中,由于医生操作失误,导致髓室底穿孔。其特点为:穿孔边缘光滑,穿孔直径与所用器械穿入部分相仿。即刻的穿孔不伴有局部的炎症病变[2]。王宏青等[3]报道,在 73例病例中,医源性穿孔 46例、龋源性穿孔 27例;上颌磨牙 26例(其中第一磨牙 18例、第二磨牙 8例)、下颌磨牙 47例(其中第一磨牙 35例、第二磨牙 12例)。徐艳清[4]发现下颌磨牙近舌侧穿孔者占 17/29例,近颊侧穿孔者占 9/29例,上颌磨牙近颊侧穿孔者占 3/29例。表明第一磨牙穿孔发生率高于第二磨牙,下颌磨牙穿孔发生率高于上颌磨牙。

1.2 龋源性髓室底穿孔 由于龋病的侵蚀,牙髓炎症引起内吸收,根尖周炎或创伤引起外吸收,导致髓室底、髓腔侧壁牙体硬组织缺损甚至穿孔。通常病程较长,穿孔边缘粗糙,穿孔大小随病变程度而异[2]。龋源性髓室底穿通多见于年轻恒牙,以第一磨牙最多见。在冯国强等[5]报道 57例龋源性髓室底穿孔中,第一磨牙 51例,第二磨牙 6例。李相莉[6]发现,60例病例中,下颌磨牙 48例(第一磨牙 29例,第二磨牙 19例),上颌磨牙 20例(第一磨牙 11例,第二磨牙 9例)。下颌磨牙多于上颌磨牙,第一磨牙多于第二磨牙,与龋坏的牙位一致。

1.3 生理性穿孔 乳牙接近替牙期,随着后继恒牙胚的牙合向移位,乳牙牙根逐渐吸收,继而髓室底被吸收,造成穿孔[2]。

2 髓室底穿孔的诊断

较大的穿孔由探针可以从髓室底探出,并探及牙周组织引起疼痛和出血而诊断,不易发现的或较小穿孔可以借助 X线牙片或根管长度测量仪检查确诊[3]。

3 治疗方法

3.1 较小的新鲜恒牙(未波及根管口)穿孔的治疗 应立即填补穿孔,有出血者,压迫止血。常规根管治疗后,行永久性充填[5]。

3.2 较大的新鲜恒牙(已波及根管口内侧)穿孔的治疗 首先控制急性炎症,在充填根管的同时,修补穿孔处,垫底、永久性充填[4]。

3.3 感染性穿孔的治疗 感染性穿孔是由病理性或医源性髓底穿孔未及时治疗所致,临床上牙体破环较大,且常伴有穿孔处牙周组织的炎症和增生。应首先刮除增生组织、控制牙周症状,而后再行修补穿孔、根管充填和窝洞的永久充填[7]。如根分叉病变较大,不能从穿孔处彻底刮除增生组织,必须行翻瓣刮治术[3]。

4 疗效评定

成功:患牙治疗后无自觉症状,临床检查无叩痛,牙龈正常,无窦道形成;X线片示穿通处有新的骨组织形成或根分叉处阴影缩小或消失,咀嚼功能恢复。失败:患牙有自觉症状,临床检查有叩痛,牙龈红肿,牙周袋及窦道形成;X线片示根分叉处阴影扩大或未变。凡具有其中1项即为失败。

5 治疗效果

穿孔的治疗效果与穿孔的时间长短、孔径的大小、穿孔处牙周组织的损伤程度及修补材料、充填物的稳固性等密切相关[2]。冯国强等[5]统计的 8例失败病例中,有 5例穿孔时间在1年以上,2例根分叉处牙周膜损伤较重。惠亚晴等[3]报道,38例患者中,成功 35例,成功率为 92.1%;失败 3例,其中 1例穿孔大,2例为龋源性穿孔。周柳艳[8]报道,34例患者中穿孔直径 ＜2mm者成功率为 94.4%,穿孔直径 2～3mm者成功率为90.0%,穿孔直径 ＞3mm者成功率为 83.3%。

荆涛等[9]分别应用三氧化无机物(MT A)与氢氧化钙治疗髓室底穿孔发现,前者成功率为 32/34,后者成功率为 25/34。李月等[10]报道,75例患者中 39例使用 B i o-o s s骨粉与光固化氢氧化钙合用,36例单独使用光固化氢氧化钙,穿孔直径≤2mm的成功率分别为 91.6%和 95.4%(P＞0.05);穿孔直径＞2mm的成功率分别为 80.0%和 64.3%(P＜0.05)。黄辉等[11]对五种材料修复髓室底穿孔临床疗效的对比研究发现,光固化氢氧化钙、羟基磷灰石、光固化复合树脂、光固化玻璃离子和磷酸钙骨水泥修复穿孔的成功率分别为 72.73%、70.00%、65.00%、94.74%、93.48%,光固化玻璃离子和磷酸钙骨水泥等效果较好。

6 治疗中应注意的问题

6.1 穿孔后的组织变化 目前已经在鼠、狗和猴等动物模型上对穿孔后的组织变化进行了研究,表现为严重的炎性反应、牙周纤维破坏和重建、穿孔区的牙周附着丧失、牙槽骨、牙骨质及牙本质发生吸收等。上皮出现在穿孔区的下方,而后上皮层和结合上皮发生融合,牙周附着丧失,牙周袋形成,支持组织丧失,牙齿因松动而被拔除[4]。

6.2 穿孔治疗的难度 (1)穿孔多狭小,有些穿孔器械不易达到;(2)因为出血,环境潮湿,对材料的结固和性能产生影响;(3)穿孔为无底洞型,充填时易发生超填,使充填物压入根周组织造成不良后果[12];(4)感染性髓室底穿孔,牙体一般破坏较大,开放时间较长,常伴有穿孔区牙周组织的炎症和破坏[5]。因此,目前穿孔治疗仍然是个棘手的问题。

6.3 填补穿孔的材料选择 填补穿孔的材料应具有良好的生物相容性,无毒,不致癌,不致敏,取材方便经济,封闭性能好[13]。而且材料在组织修复过程中可被降解,并被健康组织所取代。研究表明,无生物活性但可被降解的材料可表现出良好的硬组织修复,因为材料降解为组织修复提供空间;既有生物相容性又可以被降解的材料则有良好的临床表现;没有生物活性且不被降解的材料,组织修复很难。新近发展的穿孔填充材料还要求其具有快速凝固、潮湿环境中凝固及一定的强度要求[12]。

用于填补的材料很多:(1)消炎抑菌类材料,如药物糊剂(空管药物和红灭粉)[5]、氢氧化钙、碘仿糊剂[1,6,7,14]、甲硝唑丁香油糊剂[15]等。(2)用于牙体缺损修复类材料,如氧化锌、磷酸锌水门汀[4,8,10]、聚羧酸锌粘固粉[7,13]、银化玻璃离子水门汀、(光固化)玻璃离子水门汀[1,3,6,13,14,16]、复合树脂、银汞合金[3,10]等。(3)具有诱导牙本质及骨组织再生的作用的材料,如骨形成蛋白复合牙本质陶瓷[1,16]、冻干脱矿骨、磷酸三钙[12],金属无机盐聚合物(MT X)[1,16]、羟基磷灰石[8,13]、MT A[1,16]等。目前,以 MT A、氢氧化钙、羟基磷灰石、光固化玻璃离子等应用较多。

6.4 穿孔超填问题 材料在就位时常常需要施加一定的压力,而穿孔又是一个无底洞型,易将材料压出穿孔,加重穿孔并造成根周组织创伤,也防碍牙周组织的愈合和牙骨质封闭,更不利于牙周组织再附着。为减少超充的危险,可用具有一定流动性、且封闭性能好的材料修补髓室底穿孔。玻璃离子水门汀具有流动性及与牙本质粘结的特点,在充填时不必加过大的压力,减少了超填的可能,即使超出穿孔,也沿根面分布,不会压入牙槽骨中。金属无机盐聚合物(MT X)呈胶态,就位性、凝固性及水性都较好,超填发生只有 3.3%[12]。也可用生物相容性好、可降解并可诱导骨再生的材料垫于穿孔下层。氢氧化钙、羟基磷灰石[11]生物性能好,可诱导和引导骨再生,能有效的封闭穿孔,作为屏障可阻止炎症的发展。

6.5 有效控制炎症

6.5.1 控制穿孔区组织的炎症是修复成功的关键:炎症会引起牙周组织的破坏,炎性反应的程度主要取决于机械创伤程度和修复材料的生物相容性,而后者又是主要因素[4,12]。因此,修补穿孔前,选用杀菌力强、对组织无刺激的药物,有效控制炎症。修补穿孔时选用生物相容性好,可降解并可诱导或引导骨再生的材料垫于穿孔下层。银汞、氧化锌、复合树脂生物相容性差,炎性反应重。硫酸钙、羟基磷灰石和冻干脱矿骨的生物相容性好,炎性反应轻,有较好的效果[12,4]。氢氧化钙具有弱碱性,可抑制细菌生长,还能诱导牙周内的间叶组织形成钙化物,对根分叉区病损有良好的修复作用[3]。碘仿糊剂、空管药物糊剂和红灭粉(红霉素、甲硝唑),有较强的杀菌或抑菌作用,且作用持久,对周围组织无刺激,有较好的效果。另外,修复时应尽可能减少对穿孔区的刺激,避免超填。

6.5.2 严密的隔绝髓腔和根周组织也是控制炎症必不可少的条件:要隔绝髓腔和根周组织的连通,就要求材料必须具有良好的边缘封闭性。与牙本质没有粘结性的材料,如银汞合金可以辅以洞漆提高封闭性。与牙本质有粘结性的材料,如玻璃离子水门汀则有更好的表现。其有两种结固类型,光固化和化学固化。光固化的操做性和潮湿环境中结固的性能较好[11,12,4],再就是用生物相容性好、可降解并可诱导骨再生的材料垫于穿孔下层。氢氧化钙、羟基磷灰石、MT A生物性能好,可诱导和引导骨再生,能有效的封闭穿孔,作为屏障可阻止炎症的发展,即使超填也不会有明显不利的影响[13]。

总之,应该尽可能减少意外穿孔的发生。一旦穿孔发生,应视情况予以修复,尽量保存患牙。穿孔最理想的修复是生物性修复,即牙骨质封闭穿孔,牙周膜再附着。随着材料和生长因子的发展及牙周组织再生技术的成熟,将会为更多穿孔牙的保存提供可能。

1 谢俊.髓室底穿孔的修复方法和材料研究进展.牙体牙髓牙周病学杂志,2008,18:652-655.

2 王吉拉.髓室底穿孔原因分析及修补材料的研究进展.口腔材料器械杂志,1999,8:147-149.

3 王宏青,仲维剑.玻璃离子水门汀和氢氧化钙联合修复髓室底穿孔的临床研究.大连医科大学学报,2003,25:268-269.

4 徐艳清.29例恒牙髓室底穿孔的疗效分析.哈尔滨医药,2000,20:52-53.

5 冯国强,陈慧璇.57例龋源性髓室底穿通牙疗效观察.包头医学院学报,2000,16:359-360.

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8 周柳艳.纳米羟基磷灰石修补髓室底穿孔的临床疗效观察.口腔医学研究,2007,23:115.

9 荆涛,李亭.应用 M T A与氢氧化钙治疗髓室底穿孔的疗效观察.中国误诊学杂志,2008,8:3598-3599.

10 李月,刘学.探讨 B i o-o s s骨粉与光固化氢氧化钙盖髓剂并用治疗髓室底穿孔的临床疗效.临床口腔医学杂志,2008,24:416-417.

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