上消化道出血的病因及治疗现状

薛敏捷

上消化道出血系指 T r i t z韧带以上的消化道,包括食道、胃、十二指肠及胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围,是消化内科的急重病症,病死率高,需及时明确诊断和治疗。根据病因,上消化道出血大体可分为两类,静脉曲张破裂型。近年来随着药物、设备、治疗观念的改变,其诊断和治疗也不断发展,本文就上消化道出血的病因及治疗现状综述如下。

1 病因

上消化道出血的常见病因 (1)消化性溃疡:是急性上消化道出血的最常见病因,占 40%～50%,发生于十二指肠溃疡者多于胃溃疡,而并发球后溃疡更为多见。(2)急性胃病变:是严重心理障碍和严重创伤、烧伤、颅脑外伤、脑出血、大手术、严重感染、重要器官功能不良及衰竭等因素引起的急性胃黏膜 -G损害或溃疡,约占上消化道出血的 4%～10%,病死率达 35%～50%。(3)食管胃底静脉曲张破裂和门脉高压性胃病:食管胃底静脉曲张破裂出血,出血量大,首次出血病死率高达 25%以上,在肝炎、肝硬化高发区,它所致的出血往往比消化性溃疡更为常见。门脉高压性胃病是由于门静脉高压患者内脏瘀血,胃血管血流动力学改变,黏膜-G出现大量动静脉短路,使胃黏膜 -G血流量显著减少,胃黏膜 -G瘀血而偏暗红色,呈波纹状隆起,并可发生灶性糜烂。(4)上消化道肿瘤:良性肿瘤如息肉、平滑肌瘤、神经纤维瘤等,恶性肿瘤如食管癌、胃癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌、残胃癌等。近年来关于肿瘤所致上消化道出血的发病趋势报道不一,蔡陈效等[1]报道上消化道出血的病因中胃癌有减少趋势,与陈曼彤等[2]报道相反,可能由于人们对健康状况的日益关注以及内镜检查的普及,使疾病能早期发现与诊断有关,有相当大一部分胃癌患者在未出现消化道出血之前就已得到了诊治。(5)食管贲门黏膜-G撕裂综合征:是指由于各种原因使腹内压力或胃内压力突然升高,致食管下端和胃贲门连接处的黏膜 -G和黏膜-G下层纵行裂伤而发生出血的一组综合征。(6)Dieulafoy病:Dieulafoy于1896年首次报道 7例突发性大出血病例,通过尸检发现胃黏膜病变处有异常口径的动脉破裂,故称之为 Dieulafoy病。(7)胆道出血:是指血管和胆管由于病理性原因异常相通,使血液进入胆道系统而引起的一系列临床表现,在胃肠道的表现为上消化道出血。

2 治疗

2.1 抢救措施 上消化道出血必须采取抢救措施:(1)禁食,卧床休息,保持安静,保持呼吸道通畅,吸氧;(2)迅速补充血容量,抗休克,同时根据出血病因不同,选择相应的药物止血;(3)加强心电监护,密切观察生命体征。

2.2 静脉曲张破裂型上消化道出血的药物、内镜及介入治疗

2.2.1 静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗:由于药物治疗具有简便易行、可快速完成、严重不良反应小、价格相对低廉等优点,被推荐为静脉曲张处理的一线选择。生长抑素是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一,其治疗静脉曲张破裂型上消化道出血的机制:生长抑素可使内脏血管收缩,减少门脉主干血流量的 25%～35%,使门脉压降低 12.5%～16.6%;显著减少奇静脉血流量,当降门脉压的作用消失后,减少静脉血流作用仍存在;生长抑素尚可增加食管下端括约肌压力,对食管下段静脉丛有收缩作用,减少曲张静脉血流量;它还可抑制胃泌素及胃酸的分泌作用,减少胃酸反流入食管消化血凝块中纤维蛋白的机会,从而减少再出血的危险。善得定和施他宁是目前临床常用的生长抑素制剂,善得定为人工合成八肽,是天然生长抑素的衍生物,施他宁为人工合成的生长抑素环状十四肽激素,与天然生长抑素的化学结构完全相同。任涟萍等[3]报道施他宁、善得定治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效明显好于垂体后叶素,与孙振国等[4]的研究结果一致。另有研究显示,在善得定基础上联合应用凝血酶及洛赛克治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,三者能起协同作用,止血迅速,抢救成功率高[5]。

2.2.2 静脉曲张破裂型上消化道出血的内镜治疗:目前国际上推荐的内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的方法主要有两种:内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂注射治疗(E I S)和内镜下食管静脉曲张套扎术(E V L)。E I S应用较广泛,其疗效较好,注射硬化剂可使止血率达到90%左右,与生长抑素等血管活性药物治疗效果相当或更好,并能减少早期的再出血及死亡率,但是注射硬化剂易引起较多的并发症,如食管溃疡、食管狭窄及血管栓塞等。套扎是经内窥镜用橡皮圈对出血及非出血静脉进行套扎,通过阻断血管而达到止血及消除曲张静脉的目的。目前研究发现,套扎即时止血的效果与注射硬化剂效果相当,但是其并发症较注射硬化剂少,E V L与E I S配合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,比分别应用有效率明显提高[6]。

2.2.3 静脉曲张破裂型上消化道出血的介入治疗:随着介入放射学的兴起和发展,介入治疗已逐步成为消化道出血的第三大治疗手段,而且由于介入治疗具有损伤小、适应证广、并发症少、疗效确切等特点,已越来越广泛地用于消化道出血的治疗。目前对于静脉曲张破裂型上消化道出血的治疗有以下两种方法:①双介入栓塞术:即经皮经肝胃冠状静脉、胃短静脉栓塞术(PTVE)和部分脾动脉栓塞术(PSE)联合治疗,此方法通过栓塞阻断了引起出血的胃冠状静脉和胃短静脉,使曲张的胃底食管静脉得到改善,同时由于部分脾动脉栓塞后使增大的脾脏缩小,减少脾脏的血液充盈,可以间接地使脾静脉血流减少,降低门静脉的压力,达到控制和预防上消化道出血的目的。②经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS):该方法经颈静脉-下腔静脉-肝静脉入路,在肝内肝静脉和门静脉之间建立一条人工分流道,并借助置入的内支架的支撑作用来保持分流道的通畅,从而使部分门脉血流分流入体循环,达到降低门脉压力,防治食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。采用 B型超声及透视联合导向指导下操作,TIPSS成功率可达 90%～97%。

2.3 非静脉曲张破裂型上消化道出血的药物、内镜及介入治疗

2.3.1 非静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗:除传统用药 H2受体阻断剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及垂体后叶素外,上文提及的施他宁还可抑制胃泌素分泌,减少胃酸和胃蛋白酶、刺激胃粘液分泌、促进血小板聚集和血块收缩,因此也可用于非静脉曲张破裂型上消化道出血的治疗。质子泵抑制剂(PPI)是目前临床治疗急性非静脉曲张型上消化道出血的一线用药。常规给药治疗急性非静脉曲张型上消化道大出血病死率在 10%左右,60岁以上老年人则更高,约占 30%～50%。诸葛建琳等[7]报道在补充血容量及对症支持治疗基础上,给予奥美拉唑首剂 80mg静脉推注,继以 8mg/h微泵维持 72 h治疗急性非静脉曲张型上消化道大出血,疗效肯定,24 h止血率明显高于常规剂量奥美拉唑组,且平均输血量低于常规剂量奥美拉唑组,止血时间缩短,再出血率明显降低。

2.3.2 非静脉曲张破裂型上消化道出血的内镜治疗:①内镜下局部药物喷洒:此法用于渗血的病灶,常用止血药物有凝血酶、去甲肾上腺素冰盐水、孟氏液、过氧化氢、精氨酸钠等。②内镜下局部药物注射:此法适用于喷血或血管裸露,是目前应用最广泛的方法之一,常用的药物有无水乙醇、去甲肾上腺素、高渗钠-肾上腺素(HS-E)、5%的鱼肝油酸钠、1%的乙氧硬化醇、生物蛋白胶等。③内镜下金属钛夹止血法:此法适用于急性消化性溃疡出血、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、息肉切除术后出血、预防息肉切除出血及乳头括约肌切开术后出血等。④内镜下微波凝固止血法:适用于糜烂、溃疡及肿瘤出血,采用这种治疗操作简便,微波针状电极插入组织深度可控制,安全性大,价格便宜,患者完全能接受,适宜基层医院推广使用。⑤内镜下高频电凝止血:此法适用于喷血或有血管裸露的病灶,要求病灶周围干净,决不能盲目操作。⑥内镜下激光止血:适用于糜烂、溃疡、癌症和血管畸形。近年可供作止血的激光有氩激光及石榴石激光(Nd.YAG)两种。⑦内镜下冷冻止血法:用此法能迅速极度地降温,可使局部组织坏死凝固达到止血目的,冷却剂用液氮或液体二氧化碳。

2.3.3 非静脉曲张破裂型上消化道出血的介入治疗:非静脉曲张破裂型上消化道大出血的急诊选择性动脉造影和经导管动脉灌注以及栓塞术,临床运用已较广泛,特别是在急性大出血期进行选择性动脉造影可明确病变部位、性质,阳性率高,同时经导管灌注和栓塞能达到治疗目的。

2.4 手术治疗 国内多数学者认为上消化道出血应先行非手术治疗,在非手术治疗无效后再行手术治疗。有关上消化道出血的手术指征,多数是大同小异,必须正确掌握手术时机,根据出血的病因采用不同的手术止血。

综上所述,急性上消化道出血病因很多,在抢救急性上消化道出血患者时,应在短时间内根据情况进行综合分析,探讨其原因,及时做出正确的诊断,制定相应的对策,以降低其再发大出血率及病死率。

1 蔡陈效,冀子中,陈晓琴.上消化道出血病因趋势及相关因素分析.胃肠病学和肝病学杂志,2008,17:387-388.

2 陈曼彤,崔西玉,邱小蕾,等.上消化道出血病因及发病趋势分析.实用临床医学,2005,6:15-18.

3 任涟萍,沈晟,姜靖寰.不同的生长抑素制剂与垂体后叶素治疗肝硬化性消化管静脉曲张破裂出血的疗效观察.新医学,1998,29:467-468.

4 孙振国,王秀江,李春明.善得定治疗上消化道大出血疗效观察.中国医师杂志,2003,3:544.

5 江山,占国清,尤世刚,等.善得定、凝血酶、洛赛克联合治疗肝炎后肝硬化并上消化道出血的疗效观察.实用诊断与治疗杂志,2008,22:53-54.

6 周俊传,曾艳,郝文立,等.内镜套扎术与硬化剂治疗食管及胃底静脉曲张.中国中西医结合外科杂志,2007,13:465-466.

7 诸葛建琳,华宏军.常规剂量和大剂量奥美拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道大出血疗效对比.临床医学,2008,28:52-53.