超声引导下穿刺针倾斜10～15度心包积液穿刺术临床应用

胡义芹 赵爱君 张文君 尹淑新 杨海英 李学军

心包积液为心包或全身疾病的局部表现或并发症。心包积液穿刺抽液对病因诊断和治疗具有十分重要意义,而心包积液穿刺属危险操作,易引起并发症,甚至危及生命。因此选择最佳穿刺方法非常重要,特别对中等量以下的心包积液更有价值。2005年以来,我们对 29例心包积液患者在超声引导下进行了 40次心包穿刺抽液,临床效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例患者中,男 17例,女 12例;年龄 15～68岁,平均年龄 41.5岁。经超声诊断为中～大量及极大量心包积液,其中中量心包积液 8例(心尖部液性暗区宽度 1～2cm),大量心包积液 17例(心尖部液性暗区宽度＞2.1cm),极大量心包积液 4例(心尖部液性宽度 2.5～6.0cm);患者均有不同程度呼吸困难。

1.2 方法 采用美国A T L-200和日立 5500彩超诊断仪,心脏探头频率 2～4MHz。患者取靠坐位,略向前左倾斜,左手放头后部,行心脏各切面扫查,仔细观察心脏内部结构及血流情况,评价心功能以及心包积液的分布,测量舒张期左室后壁后方、右室前壁前方、心尖部液性暗区最大宽度作半定量分析,根据液性暗区宽度来估计液量。一般液性暗区 0.3～0.5cm,液量约 50～100ml;液性暗区 0.6～1.0cm,液量约 101～300ml;液性暗区 1.1～2.0cm,液量约 301～1000ml;液性暗区＞2.0cm,液量约在 1001ml以上;其中液性暗区 2.1～6.0cm者,液体量 1001～4000ml[1],我们以心尖部液性暗区＞1.2cm以上为心包穿刺适应证。

1.2.1 选择穿刺点:于胸左侧第 4或第 5肋间,锁骨中线内或外 1～2cm液性暗区最宽,且能避开邻近脏器处,用十字交叉法确穿刺点,做好体表标记并记录,女性因乳房因素,特别是丰乳患者,可用胶布从乳房下方拉高托起固定,一方面可以更好暴露所需肋间,另外可避免因穿刺时伤及乳腺组织。

1.2.2 确定最佳穿刺角度:为确保穿刺更安全,我们对穿刺时进针角度进行了探讨,即针体垂直胸壁后向内倾斜 10～15度角(心尖部暗区宽度 ＜2.0cm,可选择 10度角倾斜,心尖暗区宽度 ＞2.0cm,可选择 15度角倾斜),并保持针尖稍向下,形成穿刺方向略向左下,且针尖斜面面向心肌。此时测定皮肤到心包壁层的距离,估计进针深度。

1.2.3 实施穿刺:在临床医师与超声医师的密切配合下进行,无菌操作。局部麻醉下进行,按上述穿刺点及进针角度依次穿过皮肤,助手用 50ml注射器抽吸胶管产生负压并保持。再缓慢进针,当有明显突破感,且负压管内有液体显示,停止进针,固定抽液缓慢进行。同时观察抽出液的色状,超声观察针尖在心包腔的位置及抽液的整个过程,并注意进针的距离一定小于超声所确定进针的最大长度(超声的纵向分辨率差)。

2 结果

2.1 29例患者行 40次心包积液穿刺术均一次穿刺成功,成功率 100%,一次抽液量 20～800ml,患者临床症状明显缓解,2例极大量心包积液患者,于穿刺后次日出现咳嗽等症状,复查超声发现心包积液暗区宽度 ＜1.0cm,继之扫查左胸腔,左胸腔内出现中等量以上积液,即在超声引导下行胸腔积液穿刺抽液,抽吸液量约 500ml,抽出液体色状与心包积液相同,考虑为心包积液通过穿刺针道进入左胸腔所致,未发生其他并发症。

2.2 所抽积液均送常规、生化、细菌学、细胞学检查,最后诊断癌性积液 4例,结核性积液 12例,尿毒症积液 5例,慢性心衰3例,甲状腺功能减低 1例,外伤性积液 1例,不明原因积液3例。

3 讨论

从心包积液穿刺抽液的实践中我们认为,如果超声引导准确,心包积液穿刺术实属微创、易行的操作。

3.1 诊断明确 对心包积液定量诊断准确,避免了心包积液的假阳性。

3.2 选择最佳穿刺位置 除选择最佳穿刺点外,患者的体位及穿刺进针角度的把握也很重要。穿刺体位有仰卧位、半卧位、坐位、左侧卧位、左前倾坐位等。文献报道体位不同时,心包积液暗区宽度有明显变化,左前倾斜坐位,心尖部积液量最多[2],因此,我们采用了靠坐位并稍向左前倾斜,该体位可是心包腔内体液尽可能的移至心尖区、外侧壁,随着局部液量的增多,中心向外下方移动,这为超声引导针体向内倾斜 10～15度角而针尖稍向外下进行心包穿刺提供了有利条件,可使针尖直接进入心包积液心尖部集中区,避免了坐位垂直进针易损伤心肌、冠状动脉的危险。对常规超声诊断心包积液＜1.0cm的心包积液,根据临床需要,我们可以通过体位改变使心尖部、外侧壁局部积液暗区宽度 ＞1.2cm以上,仍可引导穿刺,对经过体位的改变(如包裹性积液),心尖部、外侧壁的积液仍 ＜1.2cm以下者,不作为穿刺的适应证。

3.3 控制针尖斜面 针尖斜面面向心肌,按前述的进针角度,针入心包腔后针锋完全避开心肌,且针尖斜面与心尖部近平行关系。即使触及心肌也是针尖斜面或针体,而降低了针尖直接损伤心肌的危险。

3.4 负压抽液 在负压下抽液,能够把握进针的深度,避免了进针过深。

3.5 控制抽液速度 穿刺抽液速度一定要缓慢进行,特别是大量、极大量心包积液患者,后程抽吸更应缓慢。首次抽液量控制在 500ml以内,以防止肺水肿的发生。

综上所述,超声确定心包积液量,安全准确导向,可以提高成功率,减少并发症,因此,心包穿刺术只要超声引导准确,即为一种安全、快捷、有效的方法。

1 周永昌,郭万学主编.超声医学.第 2版.北京:科学技术文献出版社,1994.515.

2 韩建明,杨小兰.超声引导下进针心包穿刺的探讨.中国超声医学杂志,1998,14:69-71.