下肢深静脉血栓形成的预防与护理进展

陈似霞 莫新少

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一种静脉内血凝块阻塞性疾病,是外科常见并发症之一,多发生于下肢,尤以左侧常见,轻者可导致下肢血栓形成,重者可引起致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),因此,有效的 DVT预防措施非常重要,现对近几年国内外有关 DVT的预防护理进展进行综述。

1 发病率

据报道[1],在美国各种疾病死亡的患者中,有 DVT形成者占尸检的 72%,每年因肺栓塞死亡的人数达 50 000～200 000。在一般致命性外伤的伤员中,60%发生下肢DVT,手术平均并发率为 25%～30%,每年因患此病而丧失的劳动力约 200万人。我国近年亦有上升趋势,骨科手术后通过静脉造影发现有不同程度的 DVT者约占 50%,有临床表现的 DVT发生率分别为:髋关节置换术 3%,膝关节置换术 10%[2]。心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨折伤病的下肢 DVT发病率为 4.2%,DVT患者中 PE的发生率为 11.1%[3]。上述数字充分说明,下肢 DVT的发病率已达到惊人的程度。

2 危险因素

血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是静脉血栓形成的主要因素[4],危险因素又分为原发性与继发性两类。最常见的原发性危险因素包括 V因子突变、蛋白 C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等[5]。继发性危险因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。吕厚山等报道[6]DVT发生率与年龄、性别、吸烟、体重、手术时间、麻醉时间有关。虽然单一因素并不构成危险因素,但多因素的存在是最危险的。观察发现,年龄、心肺功能不全、卧床时间与 DVT的发生关系较密切,左下肢DVT发生率明显高于右侧,缘于左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和右侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫[7]。近年来研究发现,旅行性 DVT即由于长时间乘坐飞机、轮船等交通工具,保持不变的体位而引起 DVT等[8]。

3.1 加强评估,做好高危人群的宣教

(1)讲解发生 DVT的病因、危险因素及后果,提高患者的警惕性。(2)讲解下肢DVT常见的症状,告知患者如有不适及时告诉医师、护士。(3)劝其戒烟,避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅。(4)讲解术后早期活动的重要性,指导患者正确的活动方法。

3.2 穿刺部位的选择

下肢静脉血栓的发生率是上肢的 3倍,临床上做静脉输液或采血时,应根据患者的情况选择穿刺部位。对DVT高危患者,应避免作下肢静脉穿刺,特别是反复穿刺。患有组织缺氧、酸中毒、硬肿症等疾病的新生儿采血时,避免股动、静脉穿刺,可选用头皮血管或桡动脉采血[10]。

3.3 预防性护理

通过主动运动、被动运动、机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态。(1)主动运动。主要是膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动,以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度,可预防人工关节置换术后下肢DVT形成,其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强,预防作用最为理想[11]。对于清醒的长期卧床或手术后的患者,若踝关节能活动,应提倡尽早进行足踝运动,以预防DVT。(2)周围性充气加压(IPC)。IPC能加速下肢静脉血流速度,改善静脉血流瘀滞状态,在减压阶段能充分回流,并由于周围性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统,从而促进下肢血液循环,防止血栓形成。卢伟杰等[12]对 40例人工髋关节置换术的患者单独使用IPC预防术后DVT,明显减少了下肢术后 DVT的发生率。(3)在普外科手术中,单独采用分级弹力袜,血栓的发生率为21%,如分级弹力袜和小剂量肝素联合应用则降为 4%[13]。(4)循序减压弹力袜(GEC)。手术中使用 GEC分长统(膝上型,至大腿根部)和短统(膝下型),一般认为长统型 GEC对于预防下肢DVT效果更好,但要求较高;短统型适应性则较强。Byrne[14]认为,2种类型的GEC都可降低下肢 DVT的发生率。

3 预 防

有 DVT病史者,其 DVT发生率显著高于第一次发生DVT者[9],因此预防DVT比治疗更为重要。

4 护 理

4.1 一般护理

为患者创造安静、舒适、整洁的环境,注意保暖,室温应保持在 25℃左右。劝患者戒烟,因烟草中的尼古丁会引起小血管的痉挛,不利于疾病的康复。指导患者进食低脂、高纤维素、易消化的食物。低脂可避免血液粘稠度增高,造成血液瘀滞而加重血栓的形成,高纤维、易消化饮食可保持大便通畅,避免因腹压增高而影响静脉回流。

4.2 患肢的护理

对已出现 DVT症状的患者,血栓形成后 10～14 d内应卧床休息,抬高患肢 20°～30°,以促进静脉回流,减轻肿胀和疼痛。患肢不得按摩或做剧烈运动,以免造成栓子脱落。患肢肿胀明显者,可用芒硝 500 g、冰片 1 g装入纱布袋内外敷[15]。严密观察患肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动,每日测量并记录患肢不同平面的周径,并与以前记录和健侧周径相比较,以判断疗效。

4.3 溶栓护理

(1)注射部位的选择。毕义刚等[16]提出静脉溶栓的药物应首选患肢静脉,并且在注药过程中使用血压计袖带加压,使压力维持在收缩压与舒张压之和的平均值,经阻断静脉回流,使药物直接进入深静脉,快速作用于血栓部位。(2)疗效观察。用药后每 2 h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度 1次。注意有无消肿起皱,每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者,应立即向医师汇报。(3)并发症观察。最常见的并发症为出血,多为牙龈出血、鼻衄、注射部位出血、消化道出血。用药后需严密观察出血倾向,每周查凝血酶原时间 2次。沙克芳等[17]在溶栓时采用静脉留置套管针穿刺后接三通,肝素盐水封管的方法,避免了反复穿刺抽血给患者造成的痛苦及血管的损害,值得借鉴。(4)加强宣教。应注意增强患者的自我防范意识,如刷牙时动作轻柔,防止跌伤,避免抠鼻。注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘,引起痔出血。

4.4 预防肺动脉栓塞的护理

肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症,发生率为 20% ～40%,约 11%在出现症状的 1 h内死亡[18]。大多数肺栓塞临床表现轻微,产生明显症状和体征时,又缺乏特异性,易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆。护理人员在采取 DVT预防措施的同时,观察有无肺栓塞三联征表现,即血痰、咳嗽、出汗,血痰、胸痛、呼吸困难等。如有此症状应警惕肺栓塞的可能。发生肺栓塞时立即给予平卧,避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。给予紧急支持性护理,如生命体征监护,高流量氧气吸入,建立静脉通道,急性呼吸窘迫患者可给予气管插管或机械通气。同时安慰患者,减轻其恐惧感,如无溶栓禁忌证,立即给予溶栓联合治疗。

5 小 结

由于下肢深静脉血栓形成的临床表现及治疗的特殊性而决定了护理的特殊性,护理中应特别注意取患肢抬高位,鼓励活动下肢,尽可能减少持续卧床时间,给予低脂、高纤维素饮食,严密观察肢体情况,尤其应警惕肺栓塞的发生。这对促进患者的康复和提高预后的生活质量起到一定作用。

[1] Aqulia AM.Deep venous thrombosis[J].JCardiovasc Nurs,2001,15(4):25-44.

[2] 蒋米尔,陆 民.预防下肢静脉血栓形成研究进展[J].中国实用外科杂志,2002,22(3):179-180.

[3] 张啸飞,程显声.心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨伤病下肢静脉血栓形成及肺栓塞发生率的临床流行病学调查[J].中国慢性病预防与控制,2001,19(5):206-208.

[4] 胡大一,马长生主编.心脏病学实践 2002-规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2002:561-562.

[5] 胡大一,马长生主编.心脏病学实践 -2001[M].北京:人民卫生出版社,2001:5.

[6] 吕厚山,徐 斌.人工关节置换术后下肢静脉血栓形成[J].中医骨科杂志,1999,19(3):155.

[7] 沈素红,陈 柯.髋部损伤术后下肢深静脉血栓形成的高危因素分析[J].中医正骨,2004,16(1):7-8.

[8] Callus AS,Coghlan DC.Travel and venous thrombosis[J].Curr Opin Pulm Med,2002,8(5):372-378.

[9] Astrid M,Fink MD.Extent of thrombus evaluated in patients with recurrent and firstdeep vein thrombosis[J].JVasc Surg,2002,36(18):357.

[10] 居蓓华.新生儿下肢静脉血栓形成的护理及预防[J].护士进修杂志,2000,15(10):792.

[11] 陈廖斌,吴 静.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志,2001,(3):144-148.

[12] 卢伟杰,余楠生.周围性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(3):129-131.

[13] 张培华,黄新天.下肢静脉外科的进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):258.

[14] Byren B.Deep venous thrombosis prophylaxis:the effectivence and implication of using below-knee or thigh graduated compression stocking[J].JVasc Nurs,2002,20(2):53-59.

[15] 王惠良,卢素娟,陆宁洁.下肢深静脉血栓并发肺栓塞的急救与护理[J].解放军护理杂志,2006,23(1):95-96.

[16] 毕义刚,张玉华,王宏杰,等.次选择性血管内溶栓治疗下肢DVT的护理[J].中华护理杂志,2000,36(7):513.

[17] 沙克芳,贾 蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的护理[J].护士进修杂志,2000,15(7):527.

[18] 胡德英,田 莳主编.血管外科护理学[M].北京:中国协和医科大学出版,2008:297-302.