Salter截骨治疗小儿发育性髋关节脱位的手术配合

张曼丽 刘蔚晴 王艳群

先天性髓关节脱位是小儿骨科中的常见病[1],手术治疗先天性髋关节脱位已有近百年的历史。自从 1961年 Salter发明髋截骨式治疗先天性髋关节脱位后,此术式(Salter截骨术)在国际上广泛流行。2003年 10月 ～2008年 10月我院采用术前股骨髁上骨牵引后行Salter截骨治疗先天性髋关节脱位 36例38髋,效果良好,现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2003年 10月 ～2008年 10月采用 Salter截骨治疗 18个月 ～6岁先天性髋脱位患儿 36例 38髋,男 8例 9髋,女 28例29髋。其中左侧 26例,右侧 10例,双侧 2例。

1.2 手术方法

在全麻下行Smith-Peterson切口,将缝匠肌、股外侧皮神经牵向内侧,在髂前下棘腱性部分切断股直肌并向远端翻转牵引,切开耻骨肌筋膜,在关节囊表面剥离,彻底松解关节囊周围的粘连,特别是关节囊上方及外后方。在小转子处切断髂腰肌止腱。“+”字形切开关节囊,修剪关节囊增厚及多余部分,清除髋臼内充填的结缔脂肪组织及股骨头圆韧带、髋臼横韧带和内翻阻碍复位的增生盂唇。切开髂嵴骨骺,骨膜下剥离至坐骨大切迹,但慎勿损伤血管,在髂前上、下棘和坐骨大切迹之间用线锯锯断髂骨,于髂前上棘处用骨剪切取一三角形骨块嵌入截骨间隙,使髋臼侧折块向前、向下、向外旋转,用两根克氏针固定植骨块。将股骨头复位,从大粗隆打入一枚细克氏针至髋臼,临时固定股骨头,将关节囊紧缩缝合,缝合骨骺,冲洗创口,放置负压引流,髋关节外展、内旋、屈曲位单髋人字石膏固定。

1.3 结果

本组随访 1～4年,均达到头臼同心复位。所有患儿均能自由行走、跑动、跛行和鸭摆步态,疼痛消失,无再脱位。术前髋臼指数 30°～ 45°,术后 10°～ 25°,平均 14.6°。术后半年骨盆X线片见股骨头发育良好,髋臼加深。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 手术护士于术前 1 d访视患儿,了解患儿的心理状况及有关情况,根据患儿的年龄及不同的心理反应做好心理安慰,减少患儿的恐惧感和陌生感。护理人员要主动介绍自己,拉近与患儿的距离,消除其陌生感[2]。小儿特别是婴幼儿最大心理伤害是与母亲分离[3],因此,缩短手术婴幼儿与母亲分离时间是小儿外科手术心理保护的原则。为了缩短母亲与患儿分离时间,避免患儿哭闹而引起缺氧、发绀及胃肠胀气,术日先让家长陪伴患儿到手术室门口,护士接患儿并协助麻醉医师在手术室门口给患儿先行基础麻醉,待患儿熟睡后再接入手术间。

2.1.2 物品准备 准备好术中所需用品,备齐抢救用物,检查抢救药品是否备齐,吸引器性能是否完好,小儿手术要保持呼吸道畅通,防止呼吸道阻塞引起的窒息,开通吸引器,备至手术床头,选择好合适的吸痰器,备好生理盐水;手术器械选用精细的刀、剪、止血钳、拉钩、小儿电刀头等。婴幼儿手术需备好小儿约束带,垫肩用的布单。

2.1.3 调节室温 患儿在手术时,由于身体大部分暴露;皮肤消毒剂的蒸发;手术中治疗巾的浸湿,致使患儿体温散失过多,成为手术中发生休克的一种因素,术后也易发生肺炎。因此,应保持手术间温度在 25℃,还应有迅速加温和降温的设备,以保持患儿的正常体温。冬季手术时应尽量减少裸露面积与暴露机会,夏季手术时要注意降温,室温过高、身体覆盖物过厚、灯光照射均可使体温升高,巡回护士应严格控制室内温度,并随时监测患儿体温的变化。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 静脉的选择与固定 通常选头皮静脉、大隐静脉等,同时选择大小合适的静脉留置套管针,并用一硬纸盒或支架将穿刺部位的肢体加以支撑,妥善固定,以免肢体受压。周围静脉穿刺时的固定方法是整个穿刺过程中的一个重要环节,固定不当可引起针头滚动、滑脱、针尖刺痛等[4]。随时观察液体滴入是否通畅,输液管有无滑脱。

2.2.1.2 麻醉的配合 麻醉的成功是患儿安全手术的前提,因此默契的医护配合是麻醉和手术成功的主要条件。协助麻醉师对患儿实施麻醉,密切观察生命体征,麻醉前再次检查吸引器并调试好,接吸痰管及准备好生理盐水,随时清除口鼻腔、咽喉部的分泌物及呕吐物,保持呼吸道的畅通,小儿全麻平卧手术采用的体位是:肩下垫高,头后仰偏向一侧,必要时协助麻醉医师行气管内插管,以利呼吸[5]。小儿病情变化快,巡回护士要严密观察病情,不得擅自离开手术间,对病情及手术可能发生的情况做到心中有数,发现病情变化,及时报告麻醉医师,及时处理。

2.2.1.3 妥当安置手术体位 小儿手术体位的固定既要保证手术野充分暴露,又能使患儿安全舒适,不影响呼吸、循环功能,避免并发症。由于患儿不善表达,要求护士有过硬的基本功,细心、妥当地固定好患儿手术体位。患儿均采用仰卧位,患臀垫高 15°～20°。根据患儿年龄,选择合适的枕垫、搁手,架上应铺好橡皮单及布垫,使用约束带时应隔一层软布或治疗巾,严禁直接固定在裸露的肢体上,约束带要求固定在关节活动处,松紧适宜,四肢不可过分牵引或伸展,以防关节脱位或神经损伤。

2.2.2 器械护士配合 (1)协助手术医师消毒、铺巾,暴露消毒区域时,尽量减少患儿身体不必要的暴露,注意保暖。(2)行 Smith-Peterson切口。切开浅层筋膜,将缝匠肌、股外侧皮神经牵向内侧,显露股外侧皮神经。(3)传递骨膜剥离器剥离附于髂骨翼的骨骺软骨的外侧部,臀中肌的前侧部分和臀小肌至髂臼上缘和坐骨大切迹的前侧,用干纱布填塞止血。用有齿血管钳提起关节囊,离髋臼约 1 cm处做与髋臼缘平行切口,缝扎两边关节囊牵引,弯钳夹线固定。(4)清理关节囊。“+”字形切开关节囊,修剪关节囊增厚及多余部分,清除髋臼内充填的结缔脂肪组织及股骨头圆韧带、髋臼横韧带和内翻阻碍复位的增生盂唇。(5)检查髋臼深度、股骨头形状,估计股骨颈的前倾角和颈干角,将股骨头纳入臼内。检查腿是否中立位。(6)旋转截骨加缩短。根据旋转的角度,考虑截骨的长短、位置,并做测量,用宽骨刀打标记。切开两侧骨膜,用骨撬板撬起两侧股骨,用电钻钻孔上近侧两个镙丝钉,线锯截骨,保留所截骨头,用骨锉锉平所截两侧骨头,旋转对位良好,固定铜板螺钉。冲洗,清点核对无误后,逐层缝合骨膜肌层。(7)骨盆截骨。在髂前上、下棘和坐骨大切迹之间用线锯锯断髂骨,于髂前上棘处用骨剪切取形骨块嵌入截骨间隙,使髋臼侧折块向前、向下、向外旋转,用两根克氏针固定植骨块。将股骨头复位,从大粗隆打入一枚细克氏针至髋臼,临时固定股骨头,将关节囊紧缩缝合,缝合骨骺,冲洗创口,放置负压引流,逐层缝合骨膜、肌层。髋关节外展、内旋、屈曲位单髋人字石膏固定。术中冲洗切口时,应注意保持周围辅料的清洁干燥。如有浸湿,应及时加盖无菌敷料单,防止污染[6]。手术过程中器械护士应快速、及时、准地传递器械,协助手术医师顺利地完成手术。

3 讨 论

3.1 预防感染

严格无菌操作是预防术后感染的重要因素和环节,由于手术创伤大,术野深,暴露时间长,术者及第一助手应戴 2副新手套,防止针刺伤及污染手术区域。参加手术人员应严格遵守无菌操作规程,所用器械均需高压蒸气灭菌,器械台用无菌单覆盖,巡回、器械护士要严密监督手术中的各项无菌操作,铺手术巾时注意封闭会阴,在进行患肢复位时注意提醒医师不要移位手术铺巾及碰触周围物品,以免破坏手术的无菌区域。发现手术巾浸湿后,及时覆盖干燥的无菌手术巾;使用C臂机时注意用无菌单覆盖C型臂及术野;限制参观人数,尽量减少人员流动,以最大限度减少感染的机会。本组无 1例发生术后感染。

3.2 提高配合质量

术前物品、器械要准备齐全,各种仪器准备到位,保证性能良好。术中器械护士要积极配合手术医师,加快手术的速度。器械护士要熟悉解剖位置,对于手术步骤和配合程序要做到心中有数,提前准备好下一步所需的器械、物品。掌握配套器械的性能及用途,熟练配合,尽量做到主动、敏捷、及时、准确地传递器械,以缩短手术时间,提高手术配合质量。

[1] 吉士俊,潘少川,王继孟主编.小儿骨科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:142.

[2] 沈文云.对手术患者开展心理护理的认识[J].护理实践与研究,2008,5(10):105-107.

[3] 李秋玲.发育性髋关节脱位患儿手术前后的护理[J].中国误诊学杂志,2004,4(7):1141-1142.

[4] 官 计,李丹丹.缓解浅静脉输液疼痛的研究进展[J].护理实践与研究,2009,6(17):107-109.

[5] 李丽华,宋建琴.小儿手术中的护理体会[J].现代医药卫生,2002,18(12):1146.

[6] 田 蓓,张述萍.计算机导航辅助下人工膝关节置换术的手术配合[J].中国实用护理杂志,2007,23(5):25.