医患纠纷视角下医院安全管理的路径选择

阚晓东

(郑州大学第三附属医院，河南郑州450052)

医院安全管理可能存在的隐患包括医疗环境、 物质环境、空间环境和人为环境［1］。2005年6～7月份中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了调查，结果显示全国三级甲等医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，二级医院每年发生医疗纠纷要求赔偿的有20例左右，三级甲等医院每年一般赔偿100万元左右。另据调查，全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况。76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用。61.4%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等［2］。众多的数据表明，医患纠纷在我国呈上升趋势，医患纠纷的不良影响日趋严重，医患纠纷已经严重地干扰了医院的正常医疗秩序，对医务工作者的人身安全构成了威胁，医患关系跌到了历史的低谷，医患关系进入了不信任、不理解、互相设防的非常状态。

1 医患纠纷的成因分析

引发医患纠纷的原因是多方面的，既有客观的原因，也有主观的原因。客观原因包括五个方面，①改革开放后，市场万能理论将医疗卫生行业定位为企业模式，推出了所谓的产业化经营。尽管医疗卫生行业的定位已重新回归，但在民众心目中，甚至在很多领导层面、专业人士乃至公众中间，仍然根深蒂固。②医疗服务质量存在瑕疵，因为医院提供的服务不完全符合规范，但又不足以造成事故或其他后果。医院的服务，从表面上看很单纯，实际上医院为患者提供的是综合性的服务。引发纠纷的服务瑕疵，既有临床诊疗服务，也包括医院提供的其他服务。③医疗意外，由于医学科学发展的局限和人体科学的复杂性，目前对于疾病认识的未知领域还很多，不可避免地要发生临床难以预料的意外，对意外出现的准备不足，应对不力，或者已经采取了正确的应对方法，但仍然不能完全避免意外结果的出现。④服务能力不足，一方面医疗机构在人员、设备的配置上不足，表现出整体服务能力低下;另一方面在整体上表现为卫生事业发展滞后于经济发展和公众对健康的需求，卫生资源过于集中在城市。⑤医药费用增长过快于公众收入增加的速度。医药费用的增长，很大因素在于药品价格的上涨，真正医疗服务的价格与医务人员的付出仍然是倒挂现状，但医院作为药品的使用者，一直背着卖高价的黑锅，处于矛盾的焦点和中心。

医患纠纷的主观原因包括患者、医院的主观原因。患者的主观原因:一是对医疗卫生行业的特点，尤其是对相关医学科学知识了解不够，错误地认为病人到了医院就进了保险箱，只要没有达到其认为或者医务人员承诺的治疗效果，不分情形，均认为医院应该承担责任。二是不能客观理解不同级别的医务人员、医疗机构的服务能力和水平的差异。三是承担巨额医药费用后出现心理失衡。医院方面的主观原因:一是少数业务人员由于对诊疗技术过于自信，盲目向患者承诺或者运用超常规的方法提供临床服务。二是医疗机构受经济利益驱使，小病大治，强留病人，不按规定进行转诊以及扩大执业范围等。

在医疗实践过程中，引发医疗纠纷并不限于上述种种原因。无论是对于患者而言，还是对于医院来讲，医患纠纷都是大家所不愿意看到的。但是在疾病谱变化多端、医疗技术的滞后性以及一些不可预测因素的客观影响，医患纠纷会作为一个衍生物长期存在。面对纷繁复杂的医患纠纷，作为医院不要过多地去指责患者，而应该积极地建立预防机制，将医患纠纷降低到最低程度。医患纠纷涉及的是医院和患者双方的利益索求，虽然有个别患者或家属过激行为和无理要求的现象存在，但是作为强势群体的医院应更多地从医院的角度进行分析，医院自身所应履行的义务和承担的责任。从医患纠纷的前因后果中，反映出的患者安全管理已经成为广大医疗机构、医务工作者面对的棘手课题。

2 医院的安全管理

安全管理是管理科学的一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的活动，主要是运用现代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各种不安全因素，从技术上、组织上和管理上采取有力的措施，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。安全管理是组织管理的一个重要组成部分，合理有效地使用人力、财力、物力、时间和信息，为达到预定的安全防范而进行的各种活动的总和。安全管理本身是一项复杂的系统工程，它包括从战略到战术、从宏观到微观、从全局到局部，做出周密的规划协调和控制，以及安全管理的指导方针、规章制度、组织机构，对员工的安全要求、作业环境、教育和训练、年度安全工作目标、阶段工作重点、安全措施项目、危险分析、不安全行为、不安全状态、防护预防等。

医院安全管理与其他的专业性管理不同。医疗管理、药品管理、设备管理、后勤管理等仅局限于对医院的某一个方面或某一部分人的管理，安全管理则是对医院一切方面、一切人的管理，还承担着对职工的安全法规、安全知识的宣传，这就要求医院的一切部门、一切人员要都为实现医院安全服务协调运作，避免梗阻现象出现。

医院安全管理与危险管理也有所不同。危险管理是近代新兴的一门管理学科，指社会经济单位、个人通过对各种危险的认识、损害后果的衡量、危险处置方法的选择和执行，以最小的代价，达到最佳安全效果的经济管理手段。从上述两者内涵的描述，显现出危险管理和安全管理既有内在联系，又有所区别。前者侧重于对危险结果的处理，后者则注重于事前防范。医患纠纷对于医院的发展而言是一大威胁，与其将大量的精力置放于医患纠纷的后期处理上，倒不如在医疗过程中去积极地防范各种医患纠纷的产生，这样医患纠纷的数量就会呈现递减趋势，节约大量医院无为的人力、物力和财力的付出，同时也会得到广大患者积极的认可。

3 强化医院患者安全管理的路径选择

3.1 构建医院安全文化 安全文化的概念产生于20世纪80年代的美国。1986年INSAG(国际核安全检查组)认为安全文化是存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和，是一种超越一切之上的观念。HSCASNI(英国健康安全委员会)认为安全文化是个人和集体的价值观、态度、能力和行为方式的综合产物，决定于健康安全管理上的承诺、工作作风和精通程度［3］。安全文化作为一个全新的安全理念，被提出来之后，在企业很快得到普遍认可和飞速发展。安全文化涉及社会生活的各个方面，是人类从事安全活动时所创造的安全价值观、安全行为标准与物质形态的总和，是保护人的身心健康、尊重人的生命、实现人的价值的文化，是现代安全管理的发展［4］。

医院安全文化按层次结构可分为三个层面。物质层:指可见之于形、闻之于声的文化现象。如医院自然环境的建设，医疗设备的改善，院风院纪，医疗服务的环境与程序等。制度层:是指医院安全管理的体系。它包括组织机构的健全，规章制度的建立，管理机制的完善。行为层:是指沉淀于医院及其职工心灵中的安全意识形态。如安全思维方式，安全行为准则，安全道德观，安全美学观，安全价值观。它是医院员工对安全问题的个人响应与情感认同。这三个层次中最重要的是行为安全文化，它支配着医院员工的行为趋向，而物质安全文化、制度安全文化的状况也会反作用于医院的行为安全文化。医院的安全文化是医院文化的重要组成部分，它依赖于医院文化的发展，没有医院文化的兴旺与发展，医院安全文化也就没有了根基。

患者安全管理是医院管理文化的一种表现形式，即医院安全文化。医院安全文化是医院管理文化的一种手段，正确把握医院管理文化的管理属性，对于坚持医院安全文化建设的正确方向，确保医院安全文化建设有效推进具有重要的意义。医院安全文化的管理属性是由医院文化的管理属性所决定的，医院文化诞生于医院管理，医院管理来源于企业管理，企业管理是经历了科学管理、行为科学、管理丛林阶段之后，实施人性化管理的产物。医院文化作为全新的科学管理方式，标志着医院管理进入到了以人为本的文化管理阶段。医院安全文化是医院文化的一个分支文化，医院安全管理经历了人治、行政、制度、经济等管理尝试阶段之后，对安全管理采取的一种全新的文明管理模式，是医院管理发展的必然趋势。

3.2 树立医院大安全观 从医院大安全观来看，影响医院安全有以下八大因素:①医源性因素，包括医院内感染、医疗技术使用不当、药物使用不当、过度医疗等。②服务性因素，包括医务人员的行为举止、语言态度、责任心等给患者带来安全威胁或不安全结果。③管理性因素，包括有毒气体排放、化学药品、致病性菌株、污水、医疗垃圾管理处置不当、规章制度不健全或不严格执行操作规程。院内医疗秩序混乱，医疗流程不合理。建筑空间动线规划不合理，或建筑本身就属危房。病历保管不善，造成患者隐私泄露。网络信息丢失、病毒感染，甚至网络瘫痪。食品污染致患者食物中毒等因医院管理不善给医院和患者及家属带来安全威胁或不安全结果。④设施性因素是指配电房、锅炉房、配气站、氧气站、放射源、大型设备、贵重设备、库房等重点要害部门发生意外，给医院和患者及亲属带来安全威胁或不安全结果。⑤财经性因素，是指医院、医务人员、患者及亲属的资金丢失，造成经济损失。⑥消防性因素是指因火情、火灾给医院和患者及亲属带来安全威胁或不安全结果及财产损失。⑦刑事性因素是指盗窃、抢劫、投毒、爆炸、诈骗、暴力等事件，给医院和患者及亲属带来安全威胁或不安全结果。⑧人员性因素是指患者及亲属、医务人员、特殊对象(领导干部、外宾)遭意外伤害［5］。

医院安全工作内容的变化给医院安全管理赋予了更多的内涵和新的职能，医院安全管理已成为医院管理的核心内容之一，这也必将促进医院安全管理理念的变化。我们必须认清新形势，适应新变化，树立医院大安全观，立体化、全方位构建医院安全管理新体系，保证医院各项工作健康发展。医院安全管理新体系包括三个层面:一是理念层面;二是管理层面;三是操作层面。在理念层面，医院安全工作是医院管理的核心内容之一，要转变医院安全不重要、没关系和安全是保卫部门的事的旧观念，树立安全第一，责任重于泰山，没有安全就没有医院的稳定，稳定缺位，发展只能是空中楼阁。增强安全意识、责任意识、忧患意识，始终把安全工作放在第一位。在管理层面要适应新时期医院安全工作的新变化，全面考虑影响医院安全的各项因素，把影响医院安全的各项因素纳入医院安全管理的范畴，动员全院职工参与，层层落实安全责任，强化安全措施，消除安全隐患，确保医院平安。操作层面要拓宽安全管理新思维，充分依靠公安机关执法力量，与公安机关建立紧密的安全联动机制，平时安全管理与应急安全防范措施相结合，充分利用高新技术，人员队伍建设与监控天网建设相结合，人机防范相互联动，形成立体交叉防范网，采用多种方法和措施，以预防为主，主动防范和被动防范相结合，彻底消除安全隐患，确保医院在和谐、稳定、平安中发展。

3.3 健全规范管理规章制度 实现医院安全秩序化运行须从社会和医院内部两个方面着手解决。一方面是在全社会深入进行普法宣传教育，增强全民的法制观念和依法维权意识，普及卫生常识，增强人们的健康观念。另一方面是医院内部要建立健全各项管理制度，认真学习和遵守《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，依法行医，依法处理各种医疗纠纷和医疗事故。加强对医务人员的思想道德教育，树立良好的医德医风，努力提高医护人员的整体服务水平和服务质量。需要有服务观念的根本性转变，使“以病人为中心”的服务理念真正得到落实，实行诚信服务、人性化服务，“多听患者说几句，多对患者说几句”，以诚恳的态度与患者进行交流，化解各种矛盾。对于严重失职、玩忽职守以及侵害患者利益的行为，坚决查处，决不姑息。这样，就能够彻底改善医患关系，维护医患双方的利益。

医院一线职工的安全文化和技术素质是医院安全文化建设的基石，从某种意义上讲，它决定着医院安全管理的效果，也决定着医院安全服务的命运。医院一线职工在医院中占的比率最大，是创造医院效益的主力军，而医院大多数差错事故的发生也主要集中于一线服务。只有提高全体员工的安全文化素质，才能提高医院整体素质和安全管理水平。提高职工安全文化素质，为医院进行安全文化建设打好基础。

新的形势下，随着卫生改革与发展的日益深化，医院的现代化建设迫切需要一个稳定、安全的良好环境，只有采取行之有效的措施，切实加强医院的安全管理工作，建立和保持良好医疗秩序，才能维护医院稳定，维护广大群众的根本利益，这也是实践“三个代表”重要思想和落实科学发展观的具体体现。

［1］花继明.医院安全管理的新内涵［J］.中国卫生，2008，9:70-71.

［2］丁华艳.我国七成医院发生医患纠纷［N］.华夏时报，2005-9-30.

［3］徐景德.安全文化的内涵及建设［J］.华北矿业高等专科学校学报，2001，3(3):21-23.

［4］毛海峰.论安全文化及其建设 http://www.hyxm.com.cn/huayuan3/WZ/ShowArticle.asp?ArticleID=140.

［5］代小舟.论新形势下医院安全管理及对策［J］.中国现代医院管理，2008，6(6):17-20.