经皮肾镜气压弹道碎石术后感染性休克的护理

张 静 宋红莉 任凌云 殷 琼

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)成为处理较大或复杂上尿路结石的金标准[1],较传统开放手术,PCNL虽属微创操作,但其严重并发症时有出现,感染性休克是其中之一。因部分结石为感染性结石,有活力的细菌可存在于结石内部,术前患者可能无明显症状,术中结石的粉碎可导致其中有活力的细菌扩散、毒素的吸收,严重者出现感染性休克[2]。虽然其发生的比率低,病例报道较少,但是在临床护理工作中需要提高对其发生的警惕和重视。我院 2006年 1月 ～2009年 1月共收治 328例上尿路结石患者接受经皮肾镜气压弹道碎石术,其中有 9例术后出现严重感染性休克,经抢救及护理得当,患者康复出院,现报道如下。

1 临床资料

本组感染性休克患者 9例。感染性休克诊断标准参照1992年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)联席会议制定的标准[3]。男 1例,女 8例。年龄 37～56岁,平均44岁。肾脏鹿角型结石 6例,单侧输尿管嵌顿性结石 3例。结石直径1.4～5.5 cm。术前尿常规白细胞+～++++7例,阴性 2例。患者术前均留取中段尿进行细菌培养及药敏试验,其中 6例无细菌生长,2例为大肠杆菌,1例肺炎克雷伯式菌生长。术前血常规白细胞(7.38～11.50)×109/L,术前3～5 d开始静脉应用广谱抗生素抗感染,术前 30min再静脉应用1次。手术顺利,碎石满意,经皮肾镜碎石手术时间 42～215min。术后所有患者 1～8 h内出现高热,体温 37.9～40.0℃;血压下降,收缩压 ＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均动脉压 ＜80mm Hg;心率增快 ＞110次/m in;呼吸急促,呼吸频率 ＞30次/min。术后 6 h血白细胞均升高 ＞11×109/L。临床诊断感染性休克。其中出现顽固性低血压患者3例。3例急性呼吸窘迫综合征患者(ARDS)出现呼吸困难,顽固性低氧血症,PaO2＜60 mmHg,肺部感染,呼吸衰竭。4例急性尿少,尿量 ＜0.5 ml◦kg-1◦h-1,肌酐逐渐升高。给予积极抗休克治疗,静脉快速补充有效循环血容量,在补足血容量的基础上使用血管活性药物,维持患者血流动力学稳定,同时根据术前药敏结果选用一二种联合抗生素抗感染治疗,根据血气分析结果给予碳酸氢钠维持酸碱平衡。细菌培养结果:血培养 1例阳性,大肠杆菌埃希氏杆菌;3例尿培养阳性,其中 2例大肠杆菌埃希氏杆菌,1例洋葱伯克霍尔德氏菌,其余培养为阴性。

2 结 果

经抗感染性抗休克治疗后(其中 5例转入ICU抢救),6例患者血压迅速恢复正常,3例顽固性低血压患者术后 3～5 d恢复正常。所有患者 4～7 d体温降至 37℃以下,心率 ＜100次/min,血白细胞术后 3～8 d恢复正常,无死亡病例,复查血、尿常规正常,住院天数 9～20 d,平均 13 d。

3 护 理

3.1 严密观察病情,及早预防和发现休克

专人 24 h特别护理,由于感染性休克晚期死亡率很高,因此早期诊断极为重要。全面细致的观察并分析病情有助于早期发现并预防休克。我们制定严密的护理计划并采用张小平[4]一看二摸的方法快速判断是否出现早期休克。一看:看神志,看面颊、唇和皮肤色泽,看表浅静脉有无塌陷,看毛细血管充盈时间。二摸:摸脉搏,摸肢端温度。加强对患者病情的观察,如术后患者出现体温骤升或骤降,突然出现寒战或高热,38.5～40℃,神志出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡,皮肤出现湿冷发绀,或血压低于 80/50mmHg或原有高血压下降20%或下降20mmHg,心率增快,伴少尿等要警惕感染性休克的发生。如患者烦躁,意识淡漠变为安静、清醒,皮肤发绀转为颜色红润,皮肤温度由湿冷转为比较温暖、干燥,说明休克纠正。本组 9例患者术后 1～8 h内出现高热,体温 37.9～40.0℃,给予物理降温(冰袋冷敷、酒精擦浴)等护理措施,患者均于 4～7 d体温下降至 37℃以下。

3.2 积极纠正休克状态

在休克早期如能采取及时恰当的治疗及护理,会增加患者康复的机会。除给予平卧、吸氧、保暖、降温外,在使用抗生素前采血作血培养,立即建立双静脉通道,一条采用颈外静脉置管,另一条选择比较粗直的外周静脉穿刺,分别用于保证扩容、抗生素等药物的使用和血管活性药物的维持。

3.2.1 纠酸扩容时的护理 补液宜先快后慢,先晶体后胶体,快速补液,力争在数小时内改善微循环,逆转休克。开始输液速度 120～150滴/min,2 h内输入 1 500～2 000ml以后,如血压回升,可减慢输液滴速。在输液过程中密切观察患者有无呼吸困难、发绀、粉红色泡沫痰等急性肺水肿的表现。若输入的液体已有 1 500～2 000ml而血容量仍不足者,要加用血浆和白蛋白,提高血循环中胶体,使水分能在血循环中保留,达到扩容的目的[5]。CVP监测 1次/4 h,CVP如低于 5 cmH2O说明血容量不足,应继续扩容;如扩容过程中血压低,CVP＞15 cm H2O,则提示心功能不全,应考虑是否输液过量;如 CVP高于 20 cmH2O,则提示充血性心力衰竭,则应停止扩容,应用洋地黄制剂。本组 7例患者血气分析提示,在休克初期有不同程度的代谢性酸中毒,由于在酸中毒状态下,外周血管对升压药敏感性下降,因此必须纠正,而缓冲碱的用量可以根据血气分析结果加以调整,根据血气分析适量补充碳酸氢钠溶液。

3.2.2 应用血管活性药物的护理 血管活性药物一般在充分扩容的基础上使用,应从最低浓度和最慢速度开始,避免意外加快速度或中断,最好走单一管道,禁止由此通路推注其他药物及测中心静脉压,防止血压骤升骤降,避免与停呼吸机、拔气管插管同时进行。根据血压并随时调整药量和速度,使血压稳定在 90～100/60～70mmHg,高血压患者比原来低 30 mmHg。观察有无液体外渗,如有外渗立即给予封闭或 25%硫酸镁湿敷。当血压稳定后,撤除升压药时应逐渐减少升压药的浓度及滴速,边撤药边监测血压,直到完全撤除。临床上常使用多巴胺,根据血压波动最初每分钟 2～5μg◦kg-1◦min-1滴入。本组 7例患者中,5例对多巴胺的治疗反应不明显,血压难以得到纠正,或者血压在用药情况下恢复正常,在没有改变滴速的条件下,再次突然出现血压下降,考虑可能是尚未足够扩容以及酸中毒未得到完全纠正有关。对出现上述情况的患者,改用缩血管药物如去甲肾上腺素维持血压,效果明显。另外,由于血管活性药物的治疗效果与给药速度密切相关,常规静脉滴注控制滴速并不精确,建议微泵给药。使用微量注射泵时,可在注射器上标明药名、剂量、配药时间并详细做好交接班,护士熟悉微量推注泵的性能,及时处理各种报警。当报警提示药液接近完成时及时配制,更换注射器要迅速并防止空气进入体内,注意观察对血压的影响,尽量减少更换时间,最小程度的影响血压波动。

3.3 抗生素应用的护理

抗生素合理使用是治疗的关键,护士既是用药的实施者又是用药的监督者,其虽然不是处于主导地位,但不能盲目机械地执行。对于少数医嘱不正确,剂量不合理,抗菌谱错误,配伍有禁忌等现象,应及时向医师提出,达到医护相互学习,取长补短。对于感染性休克应早期足量全身性联合应用抗生素,根据抗生素半衰期,合理有效使用抗生素,并配合进行各种化验检查:血常规、血培养、药敏试验等。在抗生素使用过程中为了保证用药安全,要做到药品的剂量、给药途径、用药方法等方面准确,应注意:(1)严格查对制度,严防抗生素错用、漏用和少用。(2)掌握药液抽吸的技巧,避免或减少残余药液的存留。(3)按药品要求做皮试,准确稀释,确保安全。(4)现配现用,保证抗生素效能。(5)掌握静脉输液速度,合理安排给药间隔时间。(6)仔细观察,注意药物副作用。

3.4 维护重要脏器功能的护理

3.4.1 维持呼吸功能,防治 ARDS 加强呼吸道的管理,合理用氧,适时应用辅助机械通气,给予雾化吸入稀释痰液,翻身拍背,防止肺部感染。当 PaO2＜8.0 kPa(60mmHg),有呼吸窘迫、发绀同时伴有心率增快,应进行血气分析,尽早给予呼气末正压通气(PEEP)。本组有 3例发生了 ARDS的患者经过积极治疗和护理均全部好转,未出现护理并发症。

3.4.2 维护心功能 当快速补液后,患者短期内大量液体进入机体,容易出现急性左心衰竭。为了避免左心衰竭的出现,一旦出现呼吸困难,不能平卧,咳出粉红色泡沫样痰时,应嘱患者卧床休息(端坐卧位),并予 30%～40%酒精湿化给氧,按医嘱使用强心药,控制输液量并减慢输液滴速,对烦躁不安的患者必要时使用镇静剂。

3.4.3 维护肾功能 准确记录出入量,尿量的多少反映肾小球毛细血管灌注量及患者肾功能情况,如果每小时尿量 30ml以下说明患者的休克未缓解,应加快补液速度,并严密监测血钾和心电图变化。如患者持续少尿,静脉推注速尿针后,尿量无明显增加,则提示肾功能不全。本组有 4例患者出现少尿,尿量 ＜0.5ml◦kg-1◦h-1,肌酐逐渐升高,给予及时处理原发病,按医嘱使用利尿剂,准确记录出入量,并测每小时尿量及比重等措施,患者尿量逐渐增多,肌酐逐渐下降。

3.5 心理护理

护士通过加强与患者及家属沟通,建立良好的护患关系,对待患者耐心细致,积极热情,逐渐取得患者及亲属的信任,并重视患者心理变化对疾病的影响,做好心理护理,对其表示同情和理解,指导家属积极配合治疗,有利于术后的恢复。

感染性休克是经皮肾镜术后严重并发症,病情凶险,病死率高。护士应随时保持识别感染性休克的警惕性,术后观察护理尤为重要,对可能出现的休克的早期指标进行连续观察,以对休克进行早期判断,发现异常及时报告处理,使患者能够预期恢复。

[1] Scoffone CM,Cracco CM,Cossu M,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy[J].Eur U rol,2008,54(6):1393-1403.

[2] Gómez-Núez JG,Alvarez UM,Fernández F,et al.Interaction of intracorporeal lithotripters with Proteus mirabilis inoculated inside artificial calcium and struvite stones[J].Endourol,2009,23(3):519-220.

[3] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):343-349.

[4] 张小平.感染性休克 47例的抢救和体会[J].河南医药信息,2000,8(1):57.

[5] 谭孟侠.感染性休克的诊断与治疗[J].中外健康文摘,2006,9:39-40.