中心静脉导管感染的预防与护理

蒋雅琼

中心静脉导管(central venous catheter,CVC)在ICU已广泛应用于血流动力学监测、输液、胃肠外营养支持以及血液净化等治疗。但随之伴发的导管相关性感染(catheter-related in fections,CRI)也增加。在美国,每年医院血液感染约超过20万例,其中 90%与中心静脉导管有关[1-3]。CRI已成为医院内最常见的感染之一,不仅增加住院时间、住院费用,而且增高病死率,应引起临床的高度重视。因此,预防和护理工作就显得尤为重要。

1 培训专业人员

综合性大医院可借鉴美国的做法,即培训 2～3名 CVC置管专业人员,负责全院 CVC置管,可以明显降低 CRI[4]。技术熟练,一次置管成功率高,可减少导管移动的幅度,减少微生物侵入损伤部位的机会[4,5],感染的机会将减少。张跃晖[6]认为进行操作者的确认、建立工作流程资格确认及建立严格的培训制度是控制CRI的重要手段。操作者及置管后护理是否适当直接关系到导管放置时间的长短和感染发生率的高低。在国内尚未对操作者进行资格认定,因此,医院内制定严格的准入制度来界定CVC的操作者是必须的。建立操作流程及护理常规,包括各种类型 CVC的目的、原则、适应证、具体步骤及要点,冲洗、敷料更换、经 CVC抽取一般血标本及血培养的操作流程、步骤及要点,阻塞后处理流程及肝素液或尿激酶的浓度等。所有相关科室的护士进行理论讲授、讨论、示教、回复示教等各种方式,最后通过理论和操作考试,合格者确认有资格独立操作。

2 置管地点

在手术室置管感染率低于病房和ICU,说明置管环境与感染发生有直接的联系。因手术室环境较病房及 ICU洁净,在洁净的环境中置管,可显著降低导管感染发生率[7]。

3 插管部位

三种途径引起 CRI的发生为:股静脉插管最易发生感染,颈内静脉插管次之,锁骨下静脉插管发生感染的可能性最小。股静脉插管部位由于会阴分泌物、尿液、粪便、腹股沟皮肤皱褶处积垢等原因污染机会多;颈内静脉插管部位可能是由于颈部被毛发覆盖,而且是气管切开吸痰护理处,细菌浓度高的缘故。对导管的频繁操作也容易导致导管感染。

4 导管口皮肤消毒液的选择

Maki等[8]比较了 10%碘酒、70%酒精、2%洗必泰三种消毒剂的作用,发现使用洗必泰消毒皮肤引起细菌增殖和菌血症的发生率比其他消毒剂低 4～6倍。高玉芳等[9]认为,2%的洗必泰比 10%的聚烯吡酮和 70%的酒精效果好。现国内 0.5%碘伏溶液作为中心静脉导管术后皮肤消毒的首选药物[10]。碘伏作为一种广谱高效、无毒的新型消毒剂,性能稳定,使用方便,能缓慢持久释放有效碘,达到持续长时间的杀菌作用,碘在溶液中还逐渐释放,可氧化细胞浆的活性基因,作用强而快,对细菌、芽孢、真菌、病毒均有杀灭作用;碘对皮肤黏膜无刺激,能迅速减少创面的脓性分泌物,并在创面表层形成一层保护膜,不易被细菌、尘埃侵入伤口;起到保护伤口的作用,从而达到修复、收敛、消炎的目的。

5 导管口皮肤消毒方法

用 0.5%碘伏由里向外环行消毒 2遍,直径为≥8 cm,待干后覆盖无菌纱布,敷料潮湿、被污染、脱落时随时更换。尤其是术后第 1 d,由于置管术后穿刺点的渗液及残留的血块是细菌生长良好的培养基,为了防止细菌的繁殖,故置管术后第1 d常规消毒更换敷料有着重要的意义[11]。待干后,覆盖透气性透明敷贴,敷料更换时间视局部伤口情况而定,如果没有感染可每周更换 2次[12]。用纱布敷料覆盖时,美国疾病控制中心建议当敷料潮湿、松动、变污时应立即更换。静脉输液协会要求纱布敷料每 2日更换 1次,透明敷料则可延长。

6 减少导管留置时间

达到治疗目的病情允许后立即停止 CVC。丁士芳等[13]报道,CVC留置时间应以小于 7 d为宜。导管留置时间的延长,会增加感染的概率。导管留置 3～4周感染发生率最高[14,15]。有感染征兆,应及时拔除导管。因治疗需要长期留置者,应定时更换导管,并对拔出的导管尖端进行细菌培养,阳性者立即拔除导管。

7 导管的选择

使用消毒或抗生素导管,有作者建议采用浸透银的皮下套囊(对于短期留置的中心静脉插管,一般为 15 d),使用消毒剂(洗必泰及磺胺嘧啶银)或抗生素(米诺霉素和利福平)包裹导管,可减少 CRI的发生[16]。但导管价格昂贵,为我们目前使用的普通导管的 2～3倍。另外,与单腔导管相比,三腔导管更易发生感染

8 肝素封管液的配置

教材中肝素封管液每毫升生理盐水含肝素 10～100 U[17]。邓华琼等[18]研究提示 125.0 U/m l肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。正确的封管方法可减少留置导管院内感染。有研究发现肝素能显著降低细菌集落的聚集[9]。血液是很好的细菌培养基,保持导管的通畅是预防感染的关键。小剂量肝素盐水封管,其代谢快,易形成血栓致导管不畅。

9 护 理

(1)严格无菌操作。减少导管感染的关键是无菌操作,所有操作者必须树立无菌观念,坚持洗手制度,保持环境清洁。(2)密切观察置管部位皮肤。美国疾病控制中心定义的局部感染为:导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物。每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况,观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发热或其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时,应拆开敷料,彻底检查置管部位。鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感。(3)妥善固定导管,防止导管滑脱、扭曲、牵拉,留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一定的余地[19]。认真记录置管、拔除导管和更换敷料的操作者、日期和时间。换药时严格观察并记录导管刻度,自外侧向内侧小心拆除原有敷料,避免牵动导管,严禁将导管体外部分移入体内。

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