瘫痪患者住院康复期照护者的康复知识教育

马英峰 丁 岚

一般情况下患者住院后的生活护理常采取“替代护理”的方式,即患者处于被动状态,洗漱、更衣、进食、转移、入厕等生活护理全靠照护者(有家属或陪护公司人员组成)帮助完成,病愈出院后一切恢复到原来的生活方式,照护工作随之结束。但康复护理的对象主要是病、伤、残者。他们存在身体上和(或)精神上的残疾,造成日后生活、工作、社交等方面的能力障碍[1]。康复护理的最终目的是使病、伤、残者的残存功能和自理生活能力得到最大限度的恢复,预防继发性残疾,重建患者的身心平衡,使他们以平等的资格重返家庭和社会。护理方法为变“替代护理”为“自我护理”及其护理援助。“功能评估”贯穿护理过程的始终[2]。基于康复护理的上述特点,对照护者的要求也不同。因此,康复护理工作者在工作过程中有责任对患者的照护者给予康复知识教育和基本康复护理技术指导,教会患者及照护者如何进行自我训练和自我保健的方法,防止合并症发生[3],培养出一批具有专业康复护理知识的照护者,使他们对促进残疾患者的功能恢复和预防继发性残疾发挥积极作用。

1 改变患者及照护者的观念

1.1 帮助照护者改变“替代护理”观念

普通患者的照护者是用纯粹的替代护理照顾患者的生活,但瘫痪患者的照护者不仅仅要照顾患者的日常生活,还必须帮助患者配合康复技师完成每日的康复训练作业,并能掌握基本的康复护理技术,如床上体位摆放、转移动作的训练、日常生活的能力训练、膀胱功能训练、排便功能训练等,还要耐心指导患者掌握这些自我护理技术。因此,照护者首先要转变自己的观念,不能只做一个纯粹的替代护理者,最重要的是要教会患者日后自我护理的技术,帮助患者早日回归家庭和社会,提高生活质量。而让照护者转变观念,则需要康复护理工作者做大量的宣教工作。

1.2 培养患者及其家属自我护理的理念

从感情上讲,对一个身体残疾的人来说,来自照护者无微不至的生活照顾是非常需要的。但与此同时患者及其家属也必须明白替代护理只是一时的,康复的最终目的是让患者的残存功能和自理能力得到最大程度的恢复,预防继发性残疾,重建患者的身心平衡,使他们以平等的资格重返家庭和社会。只有自我护理才能达到这一目标。因此,康复护士必须将这一信息明确传递给患者和家属,帮助患者建立自我护理的理念,指导家属积极配合照护者的工作,鼓励、支持患者积极参与自我护理。

2 对患者和照护者进行基础护理知识宣教

研究表明护理人员为照护者提供相关的护理知识,可提高其照护患者的能力,减轻负担,促进患者康复[4]。因此,护士要对患者和照护者同时进行基础护理知识宣教,如卧床期间每 2 h左右协助患者翻身、变换体位、自下而上叩背、深呼吸后用力咳嗽等可有效预防压疮及坠积性肺炎;留置尿管期间定时夹放尿管,保证每日 2 000ml饮水量,转移时防止尿液逆流,保持会阴部清洁等可减少泌尿系感染;加强瘫痪肢体被动活动,可防止深静脉血栓形成和关节僵硬、挛缩;逐渐抬高床头可预防体位性低血压;鼻饲或伴有吞咽功能障碍的患者进食时抬高床头,进食速度宜慢,食物由健侧口腔送入,进食后半小时内禁止叩背或翻动患者,防止吸入性肺炎发生;躁动不安的患者正确使用床旁防护栏,使用约束具时松紧合适,防止坠床或意外损伤;粗纤维食品和充足的水分可保持大便通畅。

3 对照护者进行基本康复护理技术指导

3.1 瘫痪肢体功能体位摆放

卧床期间最早采取的康复护理技术就是为患者摆放良好的体位。根据瘫痪肢体的痉挛模式决定,偏瘫患者易出现上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式;而截瘫患者的下肢易出现屈肌、内收痉挛模式。因此,偏瘫患者仰卧位时,患侧肩部垫一薄枕,并使上肢外展、伸直、手心向上,避免屈曲;髋部略微垫起,防止髋外旋;膝关节应保持略微屈曲,最好垫一直径 10 cm左右的毛巾卷;使用踝足矫形器保持足中立位,预防足下垂、足内翻、足外翻及踝关节不稳定。健侧卧位时患侧上肢向前伸展,肩关节屈曲 90°,垫枕抬高;下肢髋、膝关节略微屈曲,用软枕将膝关节连同小腿一同垫起,并保持足中立位;患侧卧位时,患侧肩胛带前伸,肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂旋后,腕关节背伸,手指伸展,下肢伸展,膝关节轻度屈曲,足中立位。坐位时患侧肘连同小臂用枕垫起,患侧膝下垫 10 cm毛巾卷,穿踝足矫形器;使用分指板预防患侧手指屈曲[1]。截瘫患者仰卧时则应尽量保持下肢伸直、外展、足中立位,侧卧位或坐轮椅时两腿之间用软枕隔开。如果患者痉挛模式相反,体位摆放随之改变。总之,无论采取何种体位,都不是一成不变的,要经常变换体位。

3.2 转移动作及日常生活活动能力(ADL)训练

偏瘫患者可用健侧肢体带动患侧肢体完成主动转移动作:床上平移、翻身、从仰卧位到床边坐起、从侧卧位坐到床边、从坐位到立位等。从床到轮椅的转移时,首先将轮椅放在患者健侧斜前方,刹车,竖起脚踏板,患者从床上起立后,用健手扶远端轮椅扶手,以健侧下肢为轴,身体旋转,坐在轮椅坐垫深处。返回动作训练时注意患者双足全脚掌着地,双膝关节屈曲不得超过 90°,身体重心前移,健手扶轮椅扶手起立,然后健腿向前方迈一步,其他动作同从床到轮椅转移动作。截瘫患者的床-轮椅转移基本是水平转移,主要通过上肢支撑利用髋、头关系来抬起和摆动臀部完成[1]。ADL训练包括饮食、排泄、清洁(个人卫生)、更衣、情感交流等。特别注意穿衣时先穿患侧、后穿健侧,脱衣时先脱健侧、后脱患侧。

3.3 膀胱功能及排便功能训练

留置尿管期间定时夹放尿管,尿管拔除后根据残余尿量及膀胱压力指导患者做膀胱功能恢复训练:用力收缩肛门及会阴部,持续 3～5 s然后放松,如此反复,10次为 1组,每次做 3～5组,每天做 2～3次。对马尾圆锥以下损伤的尿潴留,通过治疗达到膀胱平衡。可采用刺激患者膀胱区,或用手刺激直肠引起排尿,也可用手压在耻骨上方,加大压力引起排尿。排尿后,残余尿量少于 150ml即认为达到平衡[1]。养成定时排便的习惯,注意排便姿势和环境,手法按摩腹部促进肠蠕动,必要时使用开塞露等缓泻剂,防止因用力大便引发其他并发症。

3.4 间歇性清洁导尿技术

对马尾圆锥以上脊髓损伤致尿潴留患者,通过膀胱训练达到平衡,可用间歇性导尿的方法解除尿潴留症状[5]。有坐位平衡的男性患者可由照护者或自己实施间歇性导尿:先用0.1%的新洁尔灭溶液清洗外阴,再用 0.5%碘伏棉球消毒尿道口,然后插入 8～10号一次性导尿管引出残余尿液。操作过程中保持尿管不被污染,动作轻柔,防止损伤尿道黏膜。女性患者最好由照护者实施,方法同上。间歇性导尿期间配合每日饮水 2 000m l,要求均匀摄入,每小时 125m l左右,以利于掌握间歇导尿的时间。

3.5 轮椅、拐杖的使用及护理

按医师的要求为患者选择合适的轮椅,使用前全面检查轮椅的性能,保证使用安全和顺利。患者乘坐轮椅的姿势要正确:身体置于轮椅的中部,抬头并使背部向后靠,系好安全带;下坡时应倒向行驶;长时间乘坐轮椅时要定时进行臀部减压:每隔半小时抬臀 1次,每次3～5 s。高位截瘫患者乘坐轮椅时,照护者要时刻守护。当患者训练站位平衡和开始步行训练时照护者要位于患者的患侧给与辅助,防止摔倒。选择高度合适的拐杖,拐杖的末端有橡皮垫,防止患者滑到摔伤[2]。

4 利用环境中的无障碍设施

首先为患者营造良好的心理康复环境,充分利用环境中的无障碍设施。坡道或电梯可以代替阶梯,从而解决使用轮椅、拐杖、助行器或其他代步工具患者的行走障碍。推拉式房门对运动功能和视力障碍的患者更方便一些。而降低各种开关、门把、洗脸池的高度及楼道、厕所的扶手,对使用轮椅的患者非常合适[2]。

5 护理效果

2009年 1～10月,通过对 200例因急性脑血管病或其他原因导致瘫痪的患者和他们的照护者(186名来自陪护公司,14名为患者家属)转变观念和康复专业知识、护理技术培训后发现,与同期住院的既往有瘫痪病史的患者相比,并发症明显减少,无 1例继发性残疾发生。其中 186例由陪护公司人员照护的患者出院时因获得了不同程度的自我护理能力,患者和家属对照护者非常满意,因而延长了雇用合同,希望继续帮助患者进一步康复。

6 体 会

康复护理不同于一般护理的对象、目的、内容和方法。只依靠医院中的康复是不可能完全得到解决的,需要大量而持续的社区康复才能得到全面解决[2]。而具有康复专业知识的照护者无疑是社区康复护理的重要组成部分。而这些照护者因具备了一定的康复护理知识和技术而备受残障患者的欢迎,他们将残障患者住院期间的医学康复与出院后持续的社区康复形成了完美的链接。因此,培养一批具有康复专业知识的照护者对促进残障患者的全面康复,具有非常积极地作用。

[1] 凌成勇,贾丛山主编.康复医学教程[M].乌鲁木齐:新疆科技卫生出版社,2002:253,271-272,256-257,336.

[2] 黄永禧,王宁华主编.康复护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:149-150,162-163,152,168.

[3] 聂 萍,周文娟,杨小霞.强化家属健康教育对脊髓损伤患者并发症的影响[J].护理学杂志,2009,24(2):93.

[4] 庞 冬,那 利,路 潜,等.社区脑卒中病人主要照护者负担的调查[J].中华护理杂志,2005,40(4):287.

[5] 王 枫,王海洋,原 琪,等.77例完全性脊髓损伤患者尿路管理临床分析[J].海军总医院学报,2009,22(3):18.