“桥”式修复术治疗阴道前壁脱垂72例分析

贵香 刘彦妙 柴静 王娜

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)包括子宫脱垂、阴道及穹隆脱垂等，是妇科常见疾病，严重影响女性身心健康。阴道前壁脱垂常伴有膀胱膨出和尿道膨出，其传统治疗方法为阴道前壁修补术，但此类手术操作难度大、出血多且术后易复发。1997年澳大利亚Petros医生基于整体理论提出了阴道后壁“桥”式缝合(vaginal bridge repair)［1］，我们对其设计进行改进运用于阴道前壁脱垂的修补，该手术方法安全有效、简单、经济，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院自2005年6月至2008年6月对72例阴道前壁脱垂及子宫脱垂患者行阴道“桥”式修复术。患者年龄38～73岁，平均年龄58．5岁;孕2～7次，平均3次;产次1～6次，平均2次。绝经后患者50例，合并子宫肌瘤26例，伴压力性尿失禁8例。采用1996年美国Bump教授提出并被国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量(pop-q)［2］分度法，阴道前壁膨出的情况如下:Ⅰ°膨出40例，Ⅱ°膨出24例，Ⅲ°膨出8例。其中36例患者有不同程度的下腹坠胀感或尿失禁、排尿困难等症状。

1．2 手术方法

1．2．1 术前准备:常规各项术前化验并行宫颈细胞学检查，盆腔B型超声(B超)检查。术前3 d用碘伏或甲硝唑液消毒阴道、外阴。对绝经后患者，术前给予结合雌激素软膏局部涂抹阴道。

1．2．2 手术过程:采用阴道前壁“桥”式修复术。患者取膀胱截石位，采用连续硬膜外+腰麻麻醉，根据患者是否合并子宫脱垂或子宫肌瘤，行阴式全子宫切除术后，将主韧带、骶韧带，前后腹膜缝合于阴道顶端，关闭腹腔。在阴道前壁黏膜下注入0．9%氯化钠注射液20～30 ml使之形成“水垫”。自尿道口下1．5 cm至阴道前壁顶端做一倒置三角形切口，宽1．5～2．0 cm，全层切开阴道壁，锐性分离“桥”体左右两侧的附着阴道壁全层至两侧耻骨下支，分离膀胱间隙，使膨出部分膀胱游离，用电刀电凝“桥”体表面黏膜组织，使之丧失分泌功能，用2-0可吸收线将阴道前壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上，用2-0可吸收线缝合阴道黏膜，碘伏纱布压迫。

1．2．3 其他手术:合并压力性尿失禁者，同时行阴道尿道中段无张悬吊术(TVT)。

1．2．4 术后处理:术后24 h取出阴道纱布，48 h取出尿管，观察排尿情况，并B超测量残余尿。绝经患者口服结合雌激素片0．625mg/d，连服1～2个月。术后1个月门诊检查，定期随诊。

2 结果

72例阴道前壁修复术均获得成功，其中8例有不同程度的压力性尿失禁，同时行尿道中段无张悬吊术。合并子宫肌瘤者，行阴式子宫切除及阴道前壁“桥”式修复术。8例子宫及阴道前、后壁脱垂，行阴式子宫切除同时修补阴道前后壁。阴道前壁膨出“桥”式修复术的平均手术时间为25 min，出血量约30 ml。无膀胱损伤，无感染及血肿形成，48 h去除尿管后能自行小便。术后随访1～3年，治疗效果良好，72例患者中因丧偶或老年无性生活者20例，其余3个月后性生活满意。有24例阴道炎患者给药物治疗后效果满意。

3 讨论

当盆底肌和筋膜及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因引起其张力减低导致支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠可发生向下移位，临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂和阴道后壁脱垂［3］。随着人口的老龄化，其发病率逐年增加并日益受到人们的重视。治疗盆腔脱垂最有效的方法是手术，手术的策略为恢复解剖、修复功能，并要微创。传统的阴道前壁修复术为切除阴道前壁膨出的黏膜，从现代解剖学的观念来说，没有达到重建盆腔结构的目的，术后复发率高，且在分离、切除阴道前壁膨出黏膜的过程中，出血较多，这些都是临床上的棘手问题。

1997年，澳大利亚Petros医生提出阴道后壁长方形的“桥”式缝合术，保留了自体多余的阴道后壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补阴道直肠筋膜的缺损，起到了“桥”的作用，加固了阴道后壁的薄弱区。对74例患者进行此手术，手术时间30～60 min，出血量少于120 ml，因为没有术后疼痛患者住院时间平均为24 h，成功率94%，1～4．5年内临床无复发。

朱兰等［4］对Petros医生的“桥”式缝合进行改进，将长方形切口改为倒三角形或梭形切口。我院将此手术进一步改进应用于阴道前壁脱垂的治疗。阴道前壁脱垂“桥”式修复术与传统阴道前壁修补术相比，有以下优点:(1)术中用单极电凝处理“桥”体黏膜，破坏其分泌功能，术后无包涵囊肿形成的风险。(2)术中减少了完整分离、切除黏膜过程中的出血，增加了手术的安全性及减低了医疗费。(3)对阴道前壁修补手术，无论采用何种方法，都有可能发生膀胱损伤的并发症，尤其是切口的深度要求达到附带阴道膀胱筋膜的阴道黏膜的全层时，初学者不易掌握。我们在阴道黏膜切开前，用0．9%氯化钠溶液在黏膜全层下方注入形成“水垫”，可避免膀胱损伤的并发症。(4)用自身阴道黏膜组织行修复填补，于网片等替代物相比有良好的组织相容性，良好的弹性及自然功能，避免了侵蚀、排异反应及术后继发感染。本组资料未发生1例并发症，且1～3年内短期临床效果好，但随着时间的延长是否能保持其疗效有待进一步观察。

总之，应用阴道前壁“桥”式修复术治疗阴道前壁脱垂具有手术时间短，创伤小，价廉易行，无排异反应等优点。该术式安全有效，适合在基层医院推广应用。

1 Petros PEP．Vault ProlapseⅡ:Restoration of Dynamic Vaginal Supportsby Infracoccygeal Sacropexy，an Axial Day-case Vaginal Procedure．Int Urogynecol，2001，12:296-303．

2 Bump RC，Mattiasson A．The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction．Am JObstetGynecol，1996，175:10-17．

3 乐杰主编．妇产科学．第6版．北京:人民卫生出版社，2004．371．

4 朱兰，郎景和，丁小曼，等．阴道后壁“桥”式缝合术的应用．中华妇产科杂志，2005，40:859-860．