CT引导下125Ⅰ放射性粒子植入治疗腮腺恶性肿瘤的手术护理

康晓伟 高春燕 熊国丽 陆飞 黄梅虹 朱伶俐

(北京大学口腔医学院手术室,北京100081)

腮腺恶性肿瘤复发率较高,患者常因局部复发导致治疗失败。单纯手术治疗时,为了达到扩大切除的目的,常需切除面神经,严重影响术后患者的生活质量[1]。外照射放疗会产生皮肤纤维化、口腔黏膜溃疡以及颌骨骨髓炎等副反应。近年来,国内外学者将125Ⅰ放射性粒子植入腮腺靶区,进行组织内近距离放疗,取得了良好的治疗效果[2]。但由于口腔颌面部结构复杂,重要结构较多,且由于计划与治疗时摆位误差的存在,对腮腺区(尤其是腮腺深叶)单纯依据术前计划经皮插植很难达到精确插植。这样不但会影响疗效,也会增加粒子植入治疗的风险。应用CT引导下经皮穿刺放射性粒子植入术治疗腮腺恶性肿瘤有效地解决了这一难题。作为一项新兴的肿瘤近距离放疗技术,CT导向能够实现精确定位,使粒子植入后的空间排布与治疗计划高度一致。我院颌面外科应用这一技术在CT引导下治疗腮腺恶性肿瘤12例,取得了满意效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月～2009年6月,我院颌面外科完成CT引导下125Ⅰ放射性粒子植入12例,其中男性5例,女性7例,年龄36～78岁(中位年龄60.2岁)。

1.2 治疗方法 根据治疗计划在患者腮腺区体表定位,在皮肤上标注进针标志点。患者采用气管插管全身麻醉,常规消毒铺巾。按照治疗计划经皮穿刺3～4根插植针定位后进行CT扫描。通过CT影像确定插植针的位置和深度,以明确其与靶区的关系,并对插植针位置和深度进行调整,以达到治疗要求。然后根据调整后的治疗计划,将其余的插植针经皮穿刺植入靶区。所有插植针植入后再行CT检查,验证插植针的位置是否能达到治疗要求,对不能达到要求者适当调整。然后按照治疗计划,通过插植针将粒子植入靶区。所有粒子植入后再行CT扫描,观察粒子分布是否达到治疗要求,如出现靶区冷点,立即进行补种。最后将CT数据导入治疗计划系统,进行靶区验证[3]。

2 护理要点

2.1 CT室的准备 CT室不同于手术室,术前需按照手术和麻醉要求,临时组建一个手术室。术前将麻醉机、心电监护仪、手术用品等运到CT室,进行清洁消毒,紫外线照射1 h。然后检查氧气、吸引器等设备,符合要求方能开展手术。

2.2 手术物品检查 手术室远离CT室,如果物品准备不全,会延长手术时间,增加手术人员接触放射线的时间。所以术前刷手护士按照手术通知单和CT室手术用品清单,准备一切手术用品,并按手术要求准备足量的粒子插植针和放射性粒子。巡回护士再次检查用物准备,发现不足及时补充添加,确保术中物品供应齐全、及时。

2.3 患者安全保护 患者躺到CT床上后,要用安全带约束患者,防止坠床。气管插管后,要协助麻醉医师固定好气管导管,防止在CT检查过程中脱管,造成麻醉意外。为了使手术野充分暴露,麻醉后,可在患者肩下垫一肩垫,利于手术医师操作。患者耳内塞上棉球,眼睛贴上眼膜,加以保护,防止误伤。

2.4 CT扫描的护理 CT扫描前,要检查气管导管是否牢固,插植部位和插植针是否渗血,插植针有无移位。确定无误后,手术医师和护士方可撤离。

2.5 环境检测 在125Ⅰ粒子植入过程中,巡回护士要用辐射检测仪不断地对手术周围环境进行检测,确定安全区域,指导无防护措施的参观人员在安全区域内活动。同时对每一个完成植入的插植针进行检测,检查是否有粒子残留。手术结束后,用辐射检测仪对手术环境进行全面检测,确认没有粒子遗失。

2.6 放射性防护125Ⅰ粒子植入治疗做为一种低剂量放射治疗,已在头颈部恶性肿瘤、前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌等的治疗中得到广泛应用。由于其穿透距离短,在软组织中仅1.7 cm,且半衰期长(59.4 d),腮腺恶性肿瘤患者接受125Ⅰ粒子治疗后对周围人群的辐射量远低于国家防护标准(50 msv/年)[4]。但是125Ⅰ粒子毕竟是放射源,手术时应采取适当的防护措施。本手术室为参加125Ⅰ放射性粒子治疗的医护人员准备了包括铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅手套等一系列防护用品,减少了辐射损害,使手术人员更加安全。

3 讨论

3.1125Ⅰ放射性粒子近距离内放疗的特点125Ⅰ粒子半衰期为59.4 d,释放低能量γ射线,平均光子能量27.4 KeV,组织穿透距离为1.7～2.0 cm[5],防护简单,临床应用安全,并且具有局部剂量高而肿瘤周围正常组织剂量低的优点,对周围正常组织损伤小。2001年我院颌面外科就开展了125Ⅰ放射性粒子植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤手术,目前已完成手术500余例。

3.2 CT引导下125Ⅰ放射性粒子植入治疗腮腺恶性肿瘤的优点 因腮腺区紧邻乳突、咽旁、外耳及颞下凹等区域,解剖结构复杂,且有颈动、静脉等重要血管,盲目穿刺有较大危险性,且定位难以把握。同时,由于摆位误差等原因,使常规术前治疗计划也易出现偏差,影响治疗效果。CT引导下穿刺准确,粒子空间排布与治疗计划高度一致,分布均匀;全麻下进行,技术安全,创伤小,患者容易接受。术后随访中,没有发现严重并发症,患者对手术和护理工作满意率达100%。

3.3125Ⅰ放射性粒子临床治疗专业人员组合125Ⅰ放射性粒子临床治疗专业人员包括外科医师、放疗科医师、放射物理师及放射防护师[6]。因我院为专科医院,目前颌面外科医生、放疗科医师、放射物理师、放疗防护师均由颌面外科医师和手术室护士担当,一人多职增加了整个手术和护理的难度。在没有配备专业人员的条件下,参加CT引导125Ⅰ放射性粒子植入的工作人员,应选派参加过培训、有一定125Ⅰ放射性粒子植入经验的医师和护士承担手术和护理工作,以确保手术安全。

3.4 建立临床安全防护登记制度 有文献报道[7],在具备一定屏蔽防护条件的情况下,对施行125Ⅰ放射性粒子植入的手术人员,每年近距离操作(最近1 cm)不超过31例时,操作中所受的年辐射剂量低于国家规定的年剂量限值。对于长期接触粒子植入的医护人员应佩带个人剂量仪,定期检查剂量并记录在册。目前我们已建立125Ⅰ放射性粒子治疗登记本,详细记录粒子植入手术参加人员、植入粒子数量、地点(手术室或CT室)、防护情况、环境监测情况,定期总结,积累经验,以最大限度地保护手术人员的安全。

[1] 韩波,李龙江,温玉明,等.组织内放射治疗腮腺恶性肿瘤95例临床分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2007,5(2):99-101.

[2] 张建国,张杰,宋铁砺,等.放射性粒子组织间植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤初探[J].中华口腔医学杂志,2006,41(8):464-466.

[3] 张杰,张建国,宋铁砺,等.经CT引导头颈部恶性肿瘤125Ⅰ放射性粒子的植入[J].华西口腔医学杂志,2008,26(1):8-10.

[4] 刘伟琪,李龙根,裴永法,等.125Ⅰ粒源组织间放射治疗计量测定[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(1):51-53.

[5] 李家开,于淼,肖越勇,等.CT引导下125Ⅰ粒子植入治疗恶性肿瘤的初步应用[J].中国介入影像与治疗学,2008,5(5):367-370.

[6] 申文江.放射性粒子植入的现状和进展[J].中国微创外科杂志,2007,7(2):118-120.

[7] 张继勉.放射性粒子组织间永久插植放射治疗的辐射防护研究[J].中国辐射卫生,2006,15(4):408.