自体骨髓干细胞立体定向颅内移植的手术配合

刘菲 党玉连 李秀婷 李健 马祎祎 胡家墙

(郧阳医学院附属人民医院手术室,湖北十堰442000)

2009年7～8月,我院对2例脑损伤后遗症患者实施自体骨髓干细胞立体定向颅内移植术,临床治疗效果良好,现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2例患者中,1例为脑损伤后遗症患者,女性,23岁,12岁时有头部外伤史,17岁时无明显诱因出现双手轻微颤抖,后逐渐加重,2005年加重明显,出现四肢抖动,多方治疗效果不明显。2008年出现癫痫发作,并出现全身抖动,生活不能自理,治疗后无效果。行视频脑电图检查未发现典型的癫痫波形,MRI检查表现脑萎缩,尤其是脑白质萎缩、变性明显。变性的脑白质范围广泛,脑干、基底节、额叶白质尤其明显。1例为脑萎缩患者,男性,40岁,6年前无明显诱因突发头晕头沉摔倒,头颅CT示小脑萎缩,后反复多次出现头晕、头昏,走路不稳,表现为双下肢无力,站立行走不稳,偶有头痛,加重3年,有家族遗传史。

1.2 手术方法 2例患者均先在局麻下取骨髓,后在全麻下实施手术。患者取俯卧位,局麻满意后,取左右髂后上棘处取骨髓共200～400 ml,在无菌环境下,用专用的基质干细胞提取分离试剂盒予以分离、提取、浓缩成2 ml的干细胞液。干细胞提取完毕后,画出AC—PC线的体表标志,局麻后安装立体定向仪框架及神经导航Marker,行颅脑MRI平扫及定位。全麻下固定立体定向仪框架及神经导航仪并注册,取双侧的发际后、中线旁开3.0 cm处,切开4.0 cm的弧形切口,颅骨钻孔,十字形剪开硬脑膜和蛛网膜。安装定向仪弓形架,穿刺针在导航下进入靶点,把2 ml的基质干细胞分别注入到计算出的部位。全部靶点注射完毕后,骨孔用明胶海绵填塞,严密缝合切口。

1.3 结果 取骨髓历时30 min,提取干细胞历时2 h,将干细胞移植颅内历时1 h,出血量50 ml。2例均在导航下行靶点注射,术后恢复效果良好,住院14～16 d,平均15 d出院。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d手术室巡回、器械护士参加术前讨论,并与医生沟通,熟悉体位和特殊物品的要求。查阅患者的病历,了解病人的病情特点,针对病人及家属的思想顾虑讲解手术的先进性、安全性及手术方法,帮助病人树立信心,积极配合手术。

2.1.2 器械、设备准备 术前1 d备好超净工作台、离心机、神经导航仪、立体定向仪颅骨固定器、电钻,并检查其性能,使各仪器处于功能备用状态。备骨髓穿刺包(骨髓穿刺针4个、纱布块20、治疗巾5、中单2、孔巾1、消毒钳消毒碗各1)、干细胞提取包(剪刀、碗各1、纱布块20、纱布垫5)、干细胞移植包(即脑包)各 1个,无菌过滤器1个,500 ml无菌生理盐水瓶1个。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 物品和环境的准备:术前1 h再次检查术中所使用的各类设备的运转,开启手术间的层流净化系统、超净工作台的净化设备、紫外线灯、离心机表面用酒精擦拭备用。将室温调至22～24℃,湿度调至50%～60%。

2.2.1.2 患者接待:患者入手术室后,与手术医生、麻醉师再次核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称,无误后将患者移至手术床,并及时约束好患者。建立静脉通道后,巡回护士应守候在患者的床边,观察患者的眼神及情绪变化,以防患者出现精神异常状况。

2.2.1.3 手术体位:骨髓穿刺时,患者俯卧位,双手抱头枕,头偏向一侧。干细胞移植时,患者取仰卧位,膝下垫软枕,足下垫足圈,骶尾部垫硅胶软垫,双眼涂红霉素软膏,并用手术薄膜贴严,双耳塞棉花球,以防消毒液进入眼、耳。

2.2.1.4 术中护理:由于手术所需的仪器设备较多,巡回护士应保持手术间的肃静、整洁,限制参观人数,避免人员的来回走动。保证各仪器设备的正常运行,保持各种管道的通畅,密切观察患者的生命体征、尿量及失血量。随时根据手术的进展调整电刀及双极电凝的大小,及时提供手术台上所需的物品,与器械护士共同核对器械、缝针、棉片并记录。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 术前准备:备齐术中所需的无菌器械、颅骨固定器、敷料、脑棉片、骨蜡、明胶海绵、速即纱及50 ml、5 ml、1 ml注射器 ,备肝素钠 1 支,硫酸庆大霉素2支,冰块若干。

2.2.2.2 术中配合:骨髓穿刺时,协助巡回护士摆放体位及手术间的管理工作。干细胞移植时,协助医生消毒、铺手术巾,连接好电刀、吸引器、双极电凝及电钻。密切观察手术进程,根据手术步骤及时准确的传递器械,随时擦拭双极电凝,保持双极电凝无结痂、无粘连。打开脑膜后,协助手术医生安装定向仪弓形架,根据术前计算的坐标结果,分别在每个靶点注入所需的干细胞,注意抽取干细胞时剂量要准确。全部靶点注射完毕后,检查有无出血,用含有庆大霉素的生理盐水冲洗术野,仔细与巡回护士清点器械、脑棉片、缝针,骨孔用明胶海绵填塞,严密缝合切口。

3 讨论

传统观点认为,骨髓干细胞属于机体组织特异干细胞,只能定向分化为血细胞和免疫细胞。近年研究表明[1],骨髓干细胞不仅能分化为血管内皮细胞,还能分泌血管生成素配体和细胞因子。当干细胞移植到颅内时,其可以分化为神经细胞、胶质细胞,并诱导、激活患者体内内源性干细胞,重新构建修复受损的神经网络,以此来治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症、帕金森氏病、老年痴呆症、脑损伤、脑变性疾病、脊髓损伤等疾病。首先,骨髓干细胞为多潜能分化细胞,具有分化为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞的潜能;其次,骨髓干细胞容易从自体采取,避免了胚胎干细胞移植所面临的伦理纠纷;第三,自体骨髓干细胞移植不存在免疫排斥反应,具有其他移植方式不能比拟的优势,因此更加适合临床应用[2]。此手术在配合过程中要求护士仔细精确,特别注意每次抽取干细胞的剂量要准确,每次注入完毕,再用0.3 ml的生理盐水将留在针内的干细胞冲洗进入靶点,确保靶点干细胞的数量,利于病灶细胞的修复。

参 考 文 献

[1]蔡少衡,郭静盈,周春燕,等.骨髓干细胞移植治疗心肌梗死的研究进展[J].中华心血管病杂志,2003,31(3):231-232.

[2]胡咏梅,罗羽慧.骨髓干细胞移植在心血管疾病中的应用[J].心血管病学进展,2003,24(1):38-40.