长期导管留置的应用体会

刘宗旸 张祖隆 史清华 易超 陈彦 刘光富

(1.贵阳医学院附属医院血液净化中心,贵州贵阳 550004;2.贵医安顺医院血透室,贵州安顺 561000)

长期导管留置的应用体会

刘宗旸1张祖隆1史清华1易超1陈彦1刘光富2

(1.贵阳医学院附属医院血液净化中心,贵州贵阳 550004;2.贵医安顺医院血透室,贵州安顺 561000)

长期导管 血液秀析 体会

随着血液净化技术的改进及社会经济的发展,维持性透析患者的生存期逐渐延长,其中部分患者因而出现了建立长期血透通路困难的情况。我院透析中心于2005年起开展了长期导管(即带涤纶套双腔导管)深静脉置入作为长期血透通路,至今已4年,共实施165例。本文对我中心现有63例长期导管置入患者作一回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 63例患者均来自我透析中心,现仍在接受维持性血透,时间起止为2005年5月～2009年5月。其中男性30例,女性33例,年龄27～87岁,平均(59.7±15.3)岁。年龄≥60岁 32例(50.8%)。原发病为:原发性肾小球疾病35例,糖尿病肾病18例,高血压肾病4例,狼疮性肾炎1例,梗阻性肾病1例,其他5例。

1.2 方法 采用Permcath带涤纶套双腔导管(美国Quinton公司),长度为 36 cm、40 cm,置入途径为颈内静脉和锁骨下静脉(锁骨上路径)。

1.3 结果 63例患者共置管67例次,导管置入均成功。右侧颈内静脉13例次,右侧锁骨下静脉52例次,左侧锁骨下静脉2例次。20例次发生导管感染,其中1例患者先后发生4次(均得到控制),1例经抗感染治疗无效后拔管,并于感染控制后改部位重新置管。2例因导管脱出重新置管。23例次发生血流不畅,经予尿激酶溶栓后均恢复通畅,无1例患者因血流不畅拔管。6例因作动静脉内瘘退出。现有57例患者仍在使用长期导管,导管使用时间平均(12.1±9.8)个月,与国内叶朝阳等报道的(14.3±10.5)个月接近[1]。使用留置导管时间分别为:最长35个月,最短0.5个月,其中≥24个月 7例,≥12个月26例,≥6个月37例。

2 护理

2.1 导管使用和护理 常规消毒导管的动静脉接头,去除肝素帽,先抽出双腔导管内的肝素和残余血液,注入首剂肝素,连接管路进行透析。透析结束后,先用5～10 ml生理盐水冲洗导管,然后根据管腔容积给予相应容量的肝素原液封管,更换新肝素帽封口。

2.2 并发症处理

2.2.1 在血流不畅时,采取以下两种方法 (1)20万U尿激酶加生理盐水250 ml从血流不畅的导管端缓慢滴入,时间约4～6 h,根据情况可连续使用3～5 d;(2)5～10万U尿激酶加生理盐水2～3 ml,缓慢注入导管内,保留15～30 min,回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块,该法可以重复进行,且可适当延长保留时间。对于反复发生血流不畅的,予抗凝药物阿斯匹林、氯吡格雷或华法令口服预防。

2.2.2 发生导管感染者行血常规检查及血培养加药敏试验,在培养结果出来前或结果阴性的,予林可霉素0.4 g加肝素2 ml封管,每天一次。感染中毒症状较重的,暂时先予全身使用抗生素(头孢哌酮舒巴坦或喹诺酮类),以后根据药敏选择抗生素,从导管输入,疗程一般10～14 d;感染治愈标准是体温和血常规正常,血培养阴性。

3 讨论

3.1 导管置入 (1)在该技术开展初期,我中心常规利用可撕脱性扩张鞘置入长期导管,但该方法常导致患者失血较多(尤其是高容量负荷的患者),而且容易发生空气栓塞。后来,我们对此方法进行了改进,即摒弃撕脱性扩张鞘,利用撕脱性扩张鞘内芯充分扩张皮下组织,然后直接沿导丝置入长期导管。该方法使用至今未有失败,其优点在于大大减少了患者失血,避免了空气栓塞的并发症,提高了手术安全性;(2)导管置入路径:据 NKF-DOQI[2]建议,首选右侧颈内静脉,其次为左颈内、锁骨下、股静脉;(3)部分患者术后即出现血流不畅,其原因多为导管开口位置摆放不佳,因此术中作好体表定位是关键,(导管尖部体表定位于胸骨角水平,涤纶套距皮肤出口2 cm以上)。另外,应根据不同的置入部位选择不同长度的长期导管,一般右颈内静脉选用40 cm的导管,右锁骨下静脉导管选用36 cm的导管,左锁骨下静脉导管选用40～45 cm的导管。而且术后最好做胸片检查以了解导管尖端位置,目前认为导管尖端最适宜位置是在上腔静脉接近右心房开口处[3];(4)为预防导管早期发生脱出,可采用以下方法:导管隧道口处的缝线保留4周后再拆除,另外可将导管末端的两翼缝扎在皮肤上(4周后再拆除)。

3.2 使用长期导管患者的构成 我透析中心现有长期维持性血透患者共135例,其中利用长期导管作为血透通路的有57例(42.2%),其所占比例较高,考虑有以下原因:(1)病人年龄结构老年化,糖尿病病人占有相当比例,血管条件较差,无造瘘条件;(2)我中心既往多以直接血管穿刺为主,导致外周血管过快耗尽。

3.3 导管感染 感染是长期导管常见的并发症,我透析中心导管感染的发生多数在该技术开展初期,考虑主要与护理人员操作技术欠熟练及无菌操作不严有关。如果认真做到以下措施以及早期判断早期处理,可大大减少其发生。(1)严格无菌操作;(2)尽量避免导管接口开放在空气中,一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管;(3)透析中出现发热、寒战或不明原因的发热,应立即作相关检查并及时予林可霉素加肝素封管,必要时,全身使用抗生素;(4)使用一次性肝素帽;(5)透析间期不要利用导管输液和抽血;(6)强调个人卫生,尽可能保持局部皮肤清洁干燥,沐浴时建议使用肛袋将导管装入、密封。

3.4 导管血流不畅 随着使用时间的推移,长期导管可出现血栓的形成或纤维蛋白鞘形成,从而导致导管血流不畅,这也是目前我透析中心存在的主要问题。对此,笔者建议采用以下方法处理:(1)对于存在高凝状态的患者,常规使用抗凝药物,可选择阿斯匹林或氯吡格雷;(2)如果出现血流不畅,及时予尿激酶治疗;(3)对于已使用上述抗凝药或多次使用尿激酶治疗的患者,如无明显出血倾向或凝血功能障碍,可予华法林治疗,但应做好凝血功能监测,将INR控制在2～3范围内。本透析中心有2例反复发生导管血流不畅的患者经使用华法林后,导管使用情况良好。

[1]叶朝阳,张玉强,张黎明,戎殳,等.190例次涤纶环深静脉留置导管应用回顾性分析[J].中国血液净化,2005,4(3):142-145.

[2]NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access.Tunneled cuffed catheter[J].Am J Kidney Dis,1997,30(Suppl2-3):S157-S182.

[3]王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社,2008:63-66.

Long-term Indwelling catheter Application

刘宗旸(1973-),男,贵州,本科,副主任医师,从事血液净化治疗及研究

R472

B

1002-6975(2010)03-0277-02

2009-10-11)