术中唤醒状态下行癫痫病灶切除术的手术配合

谭俊华

(四川省人民医院手术室,四川成都610072)

我院于2008年3月～2009年1月采用术中唤醒并结合术中脑皮层电图监测、术中直接电刺激监测,成功实施癫痫病灶切除术11例。现将手术配合要点介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者11例,男性7例、女性4例,年龄18～ 41岁,平均27岁 ,病程3～20年 ,经正规药物治疗2～5年。单纯部分发作3例、部分发作致全身发作6例、强直-阵痉发作2例。

1.2 手术方法 本组均采用经口插入喉罩全身麻醉,喉罩是一种介于气管内插管与面罩之间的通气工具[3]。患者取侧卧位,患侧在上,上脑外科头架。头钉处用0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉。皮肤消毒铺巾后,头皮以0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉;切开头皮颅骨,骨瓣取下后,剪开硬脑膜,用1%利多卡因药液20 ml浸湿棉片贴在硬脑膜的表面浸润麻醉。逐渐停止全麻药,患者清醒后,拔出喉罩,进行脑皮层电图监测、皮层体感诱发电位、运动或语言区皮层电刺激,以定位致痫灶范围。术中监测时间约为1 h,在清醒状态下切除致痫灶。癫痫病灶切除后,重新插入喉罩,恢复全麻药,冲洗、缝合伤口。

1.3 术前准备

1.3.1 术前访视 癫痫患者因为频繁的癫痫发作而可能引起严重的缺氧性损害,加之长期应用抗癫痫药,可能引起患者认知行为的改变,对治疗失去信心。手术室护士术前1 d到病房探视病人,了解病人的心理状况及要求,鼓励及安慰病人树立战胜疾病的信心,调动病人主动配合手术的积极性。向其讲解术前准备及注意事项,介绍术中唤醒的过程及优点,术中配合的要点及注意问题,告知病人尽管术中唤醒阶段恢复知觉,但仍可保证无疼痛,并将事先准备好的图片让病人识别,以测试病人语言功能,以便术中测试用。详细介绍手术唤醒时需要病人进行的指令性语言的术语配合,让病人提前领会,并让病人做肌肉张力的运动,以确保手术中配合电刺激脑皮层时准确表述及观察肢体活动。

1.3.2 手术间准备 为使术中皮层脑电图监测不受干扰,尽量选择密闭、安静、宽大的房间。

1.3.3 物品准备 除常规开颅器械、双极电凝外,还应准备头架、显微镜、皮层脑电图监测仪及灭菌的皮层电极、深部颅内电极、诱发电位的电极和导线,4℃生理盐水。

2 术中配合

2.1 器械护士的配合要点

2.1.1 除脑外科手术常规配合外,根据唤醒麻醉及术中脑皮质层功能监测的特点,遵医嘱准备局麻药0.5%罗哌卡因20 ml内加0.1%肾上腺素4～5滴,备1%利多卡因20 ml用棉片浸湿贴在硬脑膜表面10 min。

2.1.2 硬脑膜切开前备好皮层脑电图监测电极及双极皮质电刺激器。皮层电刺激时提前备好4℃生理盐水,病人出现抽搐、癫痫时迅速滴注到脑皮层表面,降低脑皮层的兴奋,可有效控制癫痫发作。

2.1.3 协助标记致痫灶,放皮层电极脑组织后用生理盐水棉片覆盖,根据脑电监测和皮层诱发电位监测结果,严格按照癫痫灶定位给予定位纸片标示。

2.1.4 在显微镜下行癫痫灶切除术,术中器械护士传递手术器械时动作幅度要小,做到轻、稳、准、动作敏捷。

2.2 巡回护士配合要点

2.2.1 唤醒体位 此类手术与平时全程麻醉手术不同,术中唤醒时,病人存在躁动的可能,应注意妥善固定,防止病人率伤、碰伤,使患者既舒适安全又充分暴露手术野。病人常规采用患侧在上的侧卧位,用脑外头架,使头牢固不动,避免在唤醒状态切除病变时,病人头部晃动损伤正常脑组织。侧卧位可减少其中清醒状态的不适感,有利清醒状态下与医护人员交谈及观察及再次麻醉时麻醉师插喉罩,更有利于病人口腔分泌物的排出,防止误吸。

2.2.2 合理铺巾 手术铺巾后,将病人面部区域的布巾适当牵开,给予一定的空间和透亮度,以减轻唤醒状态下病人的心理不适,也便于术中交流、观察和再次麻醉。

2.2.3 配合术中运动功能区的监测 用手持式皮质电刺激器以癫痫病灶为中心向外侧刺激脑皮质,电流从2 mA起,逐次以1 mA递增,最大不超过10 mA,每次放电时间4 s[4]。此时巡回护士握住病人的手,仔细查看电刺激时引发的肢体活动反应,及时报告手术医生,判断出脑皮质相应的运动区,以特定标志在脑皮质上确定相应位置。握住病人的手还能缓解病人在唤醒后的心理压力,稳定情绪,避免病人出现躁动。

2.2.4 配合术中语言功能区监测 用手持式皮质电刺激器以癫痫病灶为中心向外侧刺激脑皮质,方法同运动区定位。将术前选定的图片让病人识别,巡回护士集中精力听取病人的语言表述情况,如果出现语言混乱,命名有误,甚至出现声音变化等情况,立即告诉手术医生,则刺激的脑皮质部位为语言功能区。

2.2.5 癫痫病灶切除时的配合 癫痫病灶切除时巡回护士应守在病人的身边,与病人交流,同时敏锐观察病人的肢体活动反应及语言表达情况有无变化。

2.2.6 术中唤醒及再次麻醉的配合 用喉罩进行麻醉插管,语言区监测需要拔出喉罩,癫痫病灶切除后需再次插管。巡回护士要积极配合麻醉医生工作,备好吸痰物品,保持呼吸道的通畅。虽然术前给病人作过解释,但再次插管会使病人产生强烈恐惧感,巡回护士要耐心安慰病人积极配合麻醉,使手术顺利完成。

3 体会

术中唤醒状态下切除癫痫病灶,手术设备多,术中准备物品多,突发情况多,对护士要求高。手术室护士术前应充分了解病人的病情、手术步骤,熟悉各种仪器及手术器械的使用,做好病人术前心理护理及术中心理支持和有效的交流,保证术中体位的安全固定,并积极配合唤醒麻醉。护士一方面要始终保持常规脑外科手术的配合,另一方面要时刻关注病人的动态变化,及时与医生沟通,当好医生和病人之间的信使,保证手术安全顺利进行。

[1]谭启富.李龄等.癫痫外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:40-55,327-345.

[2]王伟民.努力提高脑胶质瘤的手术技能[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,4(10):145-147.

[3]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:58-59.

[4]王伟民,李天栋.术中全麻唤醒下定位切除脑功能区病变(附 5例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(6):246-249.