下肢动脉硬化闭塞症介入治疗后重要脏器并发症的原因分析及护理

黄庆红

(苏州大学附属第二医院血管外科,江苏苏州215004)

随着血管外科治疗技术的不断提高,经皮腔内介入治疗日益发挥着重要作用[1]。虽然相比传统手术风险较低,但术后并发症尤其是重要脏器的并发症仍有一定比率的发生。我院血管外科2005年1月～2009年7月共收住了256例下肢动脉硬化闭塞症(ASO)患者,235例患者介入治疗成功,21例失败。现将术后并发症发生的原因进行分析,并提出相应护理对策报告如下。

1 临床资料

本组共256例,其中男159例,女97例,年龄63～87岁,平均 71.2岁。既往有吸烟史 138例(53.9%),术前合并有糖尿病117例(45.7%),术前有心血管病史238例(92.9%),分别为高血压者219例,高血脂 156例,冠心病146例,心律失常89例,其中心电图检查异常195例;ASO临床症状按照Fontaine分期,其中Ⅱ期108例,Ⅲ期 106例,Ⅳ期42例。本组患者DSA下髂股动脉联合球囊扩张加支架置入术59例,单纯性髂动脉或股动脉球囊扩张加支架置入术78例,膝上动脉球囊扩张、支架置入加膝下动脉球囊扩张术54例,膝下动脉球囊扩张术65例。术后发生脑梗塞11例(4.2%),谵妄10例(3.9%)急性心功能衰竭14例(5.4%),呼吸衰竭13例(5%),急性肾功能衰竭6例(2.4%),其中1例因脑梗塞死亡,2例因急性心功能衰竭死亡,2例因呼吸功能衰竭死亡。

2 原因分析

2.1 术后并发症与 ASO疾病本身有关 下肢ASO只是全身性动脉硬化的局部表现,是全身心血管、脑血管疾病的标志,因而术前普遍有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、脑梗塞等病史。本组病例中高血压者占97%,高血脂70%,冠心病70%,糖尿病46%。因此,术后在手术创伤的打击下,原有基础病变被促发。

2.2 术后并发症与患者年龄密切相关 老年患者各脏器功能衰退,储备能力及代偿能力均有所下降,免疫力低下,适应性差,在无意外打击时尚可在低水平上保持内在的稳定,但在患病及应急状态下,则易发生功能不全或衰竭现象。

2.3 术后并发症与患者有长期吸烟史及术后长时间卧床有关 长期吸烟史者,大多有呼吸系统慢性炎症。本组病例中肺通气功能降低者115例,加上术后卧床时间久,易致咳嗽乏力,肺不张,影响肺的气体交换功能,引起肺部感染,顽固性的低氧血症,诱发呼吸衰竭。

2.4 术后并发症与病变程度有关 多节段、多平面动脉阻塞、肢端缺血性坏疽及久治不愈的缺血性溃疡,一旦血管开通,大量坏死组织的分解产物被吸收,导致患者病情恶变。

2.5 术后并发症与麻醉、手术创伤,疼痛有关 手术创伤可刺激神经内分泌系统,引起儿茶酚胺、加压素、内皮素分泌增加,引起心动过速、心律失常和血压改变。也有文献报道[2],麻醉及术中引起的低温、低血压可对术后心脏事件产生影响。伴肺功能不全的老年病人,当麻醉和手术影响其呼吸功能时,代偿能力差,易致缺氧和二氧化碳蓄积。肢体长期慢性缺血性疼痛及创口疼痛促使儿茶酚胺、血管加压素分泌增多,损害心血管系统。此外,ASO术前慢性衰竭状态以及手术造成的低氧血症、电解质紊乱、酸中毒等也是相关因素。

3 护理

3.1 术前护理 积极做好各项术前准备,改善重要脏器功能。ASO患者术前大多合并有高血压、冠心病、糖尿病等疾病。因此,必须对患者机体作系统的评估,包括监测血糖、血压、生化、血气分析,常规做心电图、心脏彩超、肺功能以及下肢动脉的MRI。根据检查结果调整血压、血糖、血脂,对于糖尿病患者应注意饮食指导并给予适当药物治疗,定时监测血糖,使其空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下[3]。做好呼吸道管理,训练患者掌握正确有效的卧位咳嗽、咳痰的方法,以防术后坠积性肺炎的发生,如已经存在呼吸系统感染的患者,必须在积极控制感染后方可考虑手术。吸烟者向其讲明烟草及尼古丁对心血管及呼吸系统的危害,力劝其戒烟并加强监督。对于FontaineⅣ期合并感染患者要进行伤口换药,使用抗生素控制感染。对于FontaineⅡ期患者鼓励缓慢行走,每天坚持在30 min以上,促进侧支循环建立。加强足部护理,穿透气性好的棉鞋、棉袜,每天温水泡脚,用软布轻擦,避免外伤。

3.2 术后护理

3.2.1 严密监测血压、心率、心律、血氧饱和度、尿量、血糖的变化。持续心电脉氧监护48～72 h,控制心率在60～90次/min,血压100～130/60～90 mmHg,血氧饱和度在0.90以上。注意心电的变化,尤其是S-T段的变化,当血压不稳定时,使用血管活性药物调整血压,防止血压过高引起脑出血,过低因血流缓慢容易造成脑梗塞。对于术前心功能较差,心排出量偏低者,严格控制输液总量及输液速度,根据尿量、心率调节输液量及速度,使尿量保持在30 ml/h以上。心率在90次/min以下,维持有效的心输出量及组织灌注量。当患者出现胸闷、气急、心慌,心率在120次/min以上时,遵医嘱及时予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。注意监测肾功能,记录24 h出入量,使出量略大于入量。对于糖尿病人继续监视血糖的变化,通过药物及饮食有效控制血糖在理想范围内。本组患者中术后发生心衰14例,肾衰6例,经及时救治,18例康复出院,2例抢救无效死亡。

3.2.2 加强呼吸道管理 病情稳定者予半卧位,保持呼吸道通畅,每1～2 h翻身拍背一次,并且向患者及家属讲解翻身拍背的重要性,以取得配合。拍背的同时鼓励患者有效咳嗽排痰。对于痰液粘稠不易咳出者,给予气道雾化吸入BID,必要时行气管内吸痰。正确合理使用抗生素,注意体温变化,防止呼吸道感染。对于呼吸功能不全、出现顽固性低氧血症者及时使用呼吸机辅助呼吸。据统计,在手术死亡病例中,约25%的病人系死于肺部并发症[4],这项研究结果在本组中得到证实。本组病例术后发生呼衰13例,2例抢救无效死亡。因此术后的呼吸道管理就显得尤为重要。

3.2.3 神经系统功能监测 注意患者神志、瞳孔、意识、四肢肌力的变化,尤其是原有冠心病、房颤的患者,如病情未得到很好的控制,极有可能栓子从心脏脱落随着血液循环到达脑部造成脑梗塞。如患者突然出现神志丧失,瞳孔针尖样缩小,一侧肢体肌力下降,提示有脑梗塞的可能,需立即通知医生,并且做好抢救准备。本组中有11例术后发生脑梗塞,1例抢救无效死亡,10例得到成功救治。另据文献报道[5],老年患者因药物毒性、缺氧、营养障碍、毒素吸收、心理社会、环境等多种因素而造成术后发生谵妄,65岁以上谵妄发生率为20%。通常以术后12 h～48 h为多见。本组患者中有10例分别于术后24～72 h内发生谵妄,其中2例经积极心理疏导、改善环境、纠正缺氧状态后谵妄得到控制,8例经上述处理无效,使用药物氟派啶醇后逐渐得到控制。

3.2.4 有效控制疼痛 ASO患者虽经介入治疗后,但仍有相当部分患者患肢疼痛依然存在,尤其以夜间为甚。因此,要求护士注意倾听患者的主诉,正确评估疼痛的程度,并采取相应的护理措施。嘱咐患者穿宽大透气的棉袜,加强伤口的换药,及时清除坏死组织,减少机体对坏死组织代谢产物的吸收,以减轻对重要脏器的损害。

[1]王子亮,李天晓.下肢动脉硬化闭塞症的腔内成形治疗[J].临床医学,2007,27(10):1.

[2]American.Diabetes Association.Peripheral arterial disease in people with diebetes[J].Diabetes Care.2003,26(12):3333-3341.

[3]周训平,谭光君.老年下肢动脉硬化闭塞症围手术期的护理[J].现代医药卫生,2007,23(13):1922.

[4]顾沛.外科护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:2-6.

[5]周淑新,李培秀.老年住院病人谵妄的评估与管理[J].中国全科医学,2009,12(7):558.