关节镜下LARS人工韧带重建膝前交叉韧带的手术配合

骆丽 官晓庆 曾俊

(第三军医大学附属西南医院手术麻醉科,重庆400038)

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤断裂后,对韧带的重建是目前治疗的主要手段[1]。目前,使用的移植物分三种:自体移植物、同种异体移植物和人工韧带。虽然膝关节韧带损伤后用自体韧带重建为首选,但是LARS人工韧带的出现,使得关节镜下人工韧带在重建交叉韧带方面逐渐被关注。2008年10月～2009年7月,我院对38例前交叉韧带损伤患者行LARS人工韧带重建术,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例患者均由于剧烈运动导致前交叉韧带断裂。患者情况:男22例,女16例;年龄18～48岁,伤后至手术时间为3周～2年,外伤导致活动受限,膝关节肿胀、疼痛。

1.2 手术方法及配合要点 关节镜探查膝关节腔内情况,常规处理半月板损伤及滑膜增生。建立骨道:取胫骨结节内下侧1.5 cm处,行纵行切口长约1.5 cm,专用定位器于前交叉韧带胫骨止点中心位置与胫骨平台成60°、与矢状面成25°定位克氏针,屈膝100°,用6.0 mm空心钻头钻至股骨前下方,于股骨外髁1点钟位置钻透股骨髁,穿出皮外,于该处作皮肤切口,长约 1.5 cm,克氏针定位后,屈膝,沿克氏针方向专用套筒保护软组织,用6.0 mm空心钻头沿克氏针向关节腔方向打入建立骨道。LARS韧带置入:在长导针引导下,钢丝辅助由内下向外上贯穿骨道,牵引LARS韧带依次穿入胫骨、股骨骨道,使其游离纤维位于关节腔内,防止过度旋转。韧带的固定:用专用钛钉经导针于股骨骨道内挤压固定韧带编织部,拉紧胫骨侧韧带,并多次伸屈膝调整张力后挤压钉固定胫骨侧。

1.2.1 巡回护士配合要点

1.2.1.1 建立有效的静脉通道,配合麻醉医生进行神经阻滞麻醉患肢。通过与患者交谈,给予关心与鼓励,取得患者的信任,认真解释清楚患者提出的疑问,消除患者紧张情绪,从而取得患者良好的配合。

1.2.1.2 巡回护士妥善安置体位,配合医生进行患肢消毒。术前30 min患者静脉滴注抗生素(100 ml生理盐水加0.4 g去甲万占霉素)以减少感染。

1.2.1.3 密切观察手术进程,随时调整手术床的高度,调整手术灯的照射角度,及时提供台上所需物品,并为术者建立无菌凳子。

1.2.1.4 确保镜下视野清晰,保持灌洗压力和水流、吸引管通畅是获得清晰视野和手术成功的关键。

1.3 洗手护士配合要点

1.3.1 消毒铺巾、驱血及固定管路 由于我院采用喷壶彻底消毒患肢大腿至脚趾,为了保护地板、被子、患肢固定架及病人健肢不被碘伏浸湿,故用一次性防水单遮盖。递一次性防水剖腹洞单将患肢穿过孔后全遮盖患肢的其它部位及健肢,患肢上下各拉一次性中单和布中单。消毒长袜包裹患肢并连同巾单用巾钳固定、封口。将冲洗管、吸引管、光源线、摄像导线、刨削导线用爱力斯钳固定在万向小托盘的缺口处。递驱血带常规患肢驱血。

1.3.2 关节镜下探查 采用标准前内和前外侧入路探查关节腔情况,准备10号硅胶引流管放置于髌上囊的位置并与冲洗管连接,以便术中持续冲洗状态下保证视野的清晰。递探针测试ACL的张力、观察ACL的损伤情况,用刨刀刨削交叉韧带残留部分及周围滑膜组织。

1.3.3 股骨、胫骨定位和骨隧道建立 递克氏针、前交叉韧带重建专用定位器和电钻,在显示器下分别定位股骨、胫骨导针进针点及进针方向。递导针和扩张管扩张软组织。收回扩张管,递6 mm空心钻头,沿导针向关节内钻孔形成骨隧道。

1.3.4 人工韧带置入及固定 递尾端有孔长导针穿入股骨、胫骨骨隧道,将1#强生钢丝一折为二,盲端穿过长导针孔,通过钢丝将韧带线端穿过长导针孔,由长导针将韧带带入股骨、胫骨骨隧道。递人工韧带引线牵引器,将韧带全部埋入隧道内。递导针、7 mm×25 mm空心螺钉及螺丝刀,分别在股骨、胫骨侧先后置入锁紧,递韧带引线切割刀,分别沿股骨、胫骨外皮质割断牵引带外露部分。

1.3.5 检查移植物固定情况 洗手护士递探针给主刀医生探查前交叉韧带的情况,见张力良好,无松弛。生理盐水反复冲洗关节腔后,递一次性吻合器依次关闭切口,关节腔内注入 0.01%吗啡溶液20 ml,以利于术后止痛,将引流管连接于负压引流瓶上,夹闭。

1.3.6 包扎伤口 用棉花腿在患者踝关节以上至大腿根部包裹,弹力绷带加压包扎,松止血带,夹板固定患肢,并注意不要压迫颈后神经。

2 讨论

2.1 人工韧带重建ACL与自体移植物相比,避免了取材部位的并发症;手术全程为关节镜下手术,操作方便,手术用时短、创伤小,稳定性可靠;术中即可获得足够的抗拉强度,术后早期活动,康复快。

2.2 关节镜下LARS人工韧带重建ACL手术省时省力,但镜下手术操作与直视手术操作不仅有深浅粗细差别,又有视觉、定面和运动协调的差别,为了默契传递手术器械,必须达到窥平面视觉的适应,定面和协调的适应[2]。故洗手护士不仅应备齐手术用品,对钢丝、克氏针、扩张管、套筒、空心钻头、空心螺钉、人工韧带必须选择正确的规格要求,同时还应熟练掌握关节镜器械名称、装卸方法与使用性能,了解各穿刺孔用途,熟悉显示屏下解剖图像,及时传递正确的手术器械。

2.3 膝关节镜下前交叉韧带重建手术的护理准备及良好的医护配合,不仅可以提高手术效率,节约手术时间,减少术中感染的几率,使患者住院时间相应缩短,患者的满意率上升。

参 考 文 献

[1]敖英芳,王永健,屈绵域,等.Leeds-Keio人工人带辅助自体髌腱(中1/3)移植重建前交叉韧带[J].中国运动医学杂志,2005,24(6):681-684.

[2]宋烽,王建荣.手术室护理管理学[M].北京:人民军医出版社,2004:287.