高血压性脑出血微创清除术后并发颅内再出血的相关因素及护理对策

刘淑萍 李嫦珍 羊香芬 马柏英

(浙江省磐安县人民医院,浙江磐安 322300)

高血压性脑出血微创清除术后并发颅内再出血的相关因素及护理对策

刘淑萍 李嫦珍 羊香芬 马柏英

(浙江省磐安县人民医院,浙江磐安 322300)

高血压性脑出血 微创清除术 护理

微创颅内血肿清除术是采用YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针根据CT片选择病灶面积最大层面中点为靶点,在局部麻醉下经头皮钻颅骨直达血肿中心区,进行冲洗、液化、引流达到清除颅内血肿的目的[1]。高血压性脑出血微创清除术后并发颅内再出血是一个严重的并发症,如不及时处理,将影响患者预后以及危及患者的生命。我院2006年1月～2009年11月行微创颅内血肿清除术46例,对其中8例术后并发再出血患者进行回顾性分析,现将其相关因素及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》[2]。患者 46例 ,男 31例 ,女15例 ,年龄47～79岁 ,平均61.2岁;高血压病程1～15年,平均10年。

1.2 临床表现 本组46例病人均有不同程度的头痛呕吐,其中抽搐8例,偏瘫30例,15例一侧瞳孔变化,无双侧瞳孔散大病例;GCS评分:6～12分25例,12分以上21列,6分以下0例;出血部位:壳核27例,半球10例,丘脑8例,小脑 8例,其中有 14例破入脑室。

1.3 结果 本组再出血8例,其中5例少量出血,采用止血、冲洗处理后再出血均很快被控制,其中1例基本治愈,3例显著进步,1例无变化;2例中等量出血,行第二次颅内血肿微创清除术,1例基本治愈;1例大量出血,急诊行开颅手术后恶化死亡。

2 相关因素分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 基础疾病影响 患者原有高血压病史,长期受疾病影响。本组患者50岁以上占85%,患者年纪大,血管脆弱,容易破裂,不易修复。

2.1.2 不良习惯 本组有5例患者平时酗酒,长期酗酒可导致凝血功能异常。

2.1.3 凝血功能差,导致出血部位不易止血。

2.2 手术因素 (1)定位不准、穿刺方向不准而误伤血管;(2)抽吸、冲洗过程中用力过大或每次冲洗量过多而撕裂血管[3];(3)脑出血微创清除术可使颅内高压缓解,但是由于容积代偿作用,可导致脑内血肿的扩大。

2.3 术后血压控制的因素 术后患者血压控制不理想,血压忽高忽低。

2.4 其他因素 由于重症患者多,且共居一室,医务人员、探视人员多,以及各种仪器声音,使环境嘈杂,患者烦躁不安而引起血压升高;患者便秘以及手术影响等。

3 护理对策

3.1 术前准备

3.1.1 术前心理护理,清醒患者对突然发生的感觉障碍与肢体瘫痪,表现为情绪沮丧、悲观绝望,对自己生活能力和生存价值丧失信心,且因失语或发音困难而不能表达情感,使患者内心苦闷,情绪急躁,并且由于对麻醉、手术有关问题认知能力差,往往导致焦虑、抑郁等负性心理状态[4]。护理人员要消除患者焦虑、抑郁的心理,以良好的心态接受手术。

3.1.2 对于血压未控制好的患者,适当使用药物,使患者的血压控制在合理的范围,接受手术。

3.2 准确穿刺定位,以免穿刺血肿,造成血管损伤穿刺时避开功能区。术中抽吸血肿应缓慢,首次抽吸血肿量不应超过总量的1/3,防止过量过快抽吸而引起再出血。术中或冲洗血肿时发现有新鲜血液时,应用冰盐水500 ml加肾上腺素1 mg混合液冲洗多可止血,冲洗完毕后还可注入立止血防止再出血。

3.3 做好基础护理 尽量安置单间病房,保持病房安静,减少陪护,治疗护理集中操作。床头抬高15°～30°,减轻脑水肿,以利于静脉回流降低颅内压。保持呼吸道通畅,头偏向一侧吸出分泌物,定时翻身、叩背,以利于痰液的排出,防止吸入性肺炎而导致颅内压高引发再出血;清醒的患者按医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物,保持大便通畅;留置导尿者应保持尿管通畅,定时行膀胱冲洗及消毒尿道口,防止尿路感染;做好皮肤及口腔护理,使患者舒适,安静休养。

3.4 严密观察病情变化

3.4.1 密切观察患者生命体征、瞳孔、意识变化、肢体活动状。意识状态是判断病情及愈后的重要指标,每15～30 min观察一次,通过回答简单问题及对疼痛刺激了解患者意识状态。神志清醒转入嗜睡或由嗜睡转为昏迷则提示颅内出血或颅内压升高,都应警惕再出血的可能,立即报告医生进行处理。也可用GCS评分,分析神经系统功能状态,如GCS评分大于7分,则愈后较好。

3.4.2 注意监测体温变化,如有高热应及时处理,予物理降温,根据病情头部置冰枕、冰帽或大血管处放置冰块,以降低脑细胞的代谢和耗氧量,防止或减轻脑水肿。但应防止冻伤。

3.5 做好引流管的护理

3.5.1 准确把握引流管最高点的放置 当血肿与侧脑室相对独立存在,引流管最高点应与血肿在同一水平或低于血肿水平10～15 cm进行引流,过低会引起“拔罐效应”[5],使血肿腔负压过大易诱发再出血。当血肿与侧脑室相通,脑室内有积血时,应将引流管最高点固定在相当于血肿水平以上10～15 cm的高度开放引流,切勿高低颠倒,造成引流不畅或引流过度导致再出血。

3.5.2 翻身等操作时动作要轻柔,病人头部活动幅度不可过大,引流管留足够长度,勿使引流管扭曲、折断或脱落,翻身及护理操作时避免牵拉引流管;昏迷患者可用绷带约束健侧肢体,以防抓脱引流管;烦躁不安患者,要防止引流管被患者拔除、扭曲,必要时可适当使用镇静剂或使用固定带固定双上肢。

3.5.3 保持引流装置的清洁无菌 每日更换引流袋和钻孔处换药,保持敷料清洁干燥,如有污染,随时更换;准确记录引流液的颜色和量:首次推注冲洗液后,引流液为冲洗液和少量陈旧性血块,呈暗红色。术后当日可再冲洗1～2次,未见新鲜血流出,再注入尿激酶,用量2～4 U,夹管4 h后开放引流,认真观察引流液性状,如引流液突然变红且引流速度加快,易凝固,病人表现烦躁不安,瞳孔散大,不对称,提示有再出血,报告医生及时处理。

3.6 控制血压在理想范围 本组46例脑出血患者均有明显高血压病史或入院时血压高。高血压脑出血术后再次出血是直接影响手术效果的主要原因。而控制血压在理想是防止再出血的关键。密切监测术后血压,控制血压是防止再出血的关键。使用多功能监护仪,每30～60 min监护血压1次,待病情稳定后改2 h或4 h测血压1次,血压过高者按医嘱给降压药,根据血压调节使用降压药,在调控血压时应缓和适度,使血压平稳过渡,以免造成大范围血压波动而致再出血。一般将血压维持在脑出血前的水平或略高更为稳妥,血压过高时,可在降低颅内压的前提下慎重选一些作用较为平和的降血压药,使血压平稳缓慢地降低,一般认为发病2 h内血压降低不＞25%[6]。应用药物降压时每15～30 min测量一次血压,并调整床头,血压过高时可抬高30°～45°,如血压过低则将床头降低。

3.7 防治其它并发症 消化道出血是高血压脑出血患者常见的并发症,严密观察患者呕吐物、大便颜色及全身情况。应及早预防、及早发现、及早处理。预防肺部感染:及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,防止因肺部感染而导致颅内压增高,引起再出血;预防尿路感染:病人留置尿管时间太长,易发生尿路感染,每日清洁会阴部两次,尿道外口用1%碘伏液消毒2～3次,尿管3～4 h定时开放。必要时可予0.2%呋喃西林溶液250 ml膀胱冲洗Bid。防止褥疮发生,每2 h翻身一次,及时观察皮肤情况,杜绝褥疮发生。

[1]粟秀初,孔繁元.脑内血肿经皮颅骨穿刺抽吸术[J].现代神经内科急症学,1999,2(1):82-83.

[2]中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[3]夏成才.颅内血肿微创清除术并发颅内再出血的病例分析[J].浙江临床医学,2009,11(3):262-263.

[4]郭安梅,董希伟,朱迎梅,等.术前手术病人对麻醉认识及需求的调查[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4):300.

[5]孙淑杰,刘欣.微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J].急诊医学,2000,9(2):84-85.

[6]徐娟.原发性脑出血继续出血的临床分析[J].浙江临床医学,2009,11(2):124-126.

Hypertensive cerebral hemorrhage Minimally invasive debridement Nursing

刘淑萍(1968-),女,大专,主管护师,从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0245-02

2009-10-16)