支架置入术治疗气管切开并发肉芽组织增生的护理

全清霞 陈细秀 张其霞 方少翔 伊丽莎

(温州医学院附属第一医院,浙江温州 325000)

支架置入术治疗气管切开并发肉芽组织增生的护理

全清霞 陈细秀 张其霞 方少翔 伊丽莎

(温州医学院附属第一医院,浙江温州 325000)

支架置入术 气管切开 肉芽增生 护理

肉芽组织增生是气管切开术后的后期并发症,它可导致出血、更换套管困难、延期除管和影响气管切开的功效,严重肉芽阻塞可导致患者致死[1]。气道内支架置入术是治疗肉芽增生致气道狭窄的一种新的治疗技术,能即刻缓解气道狭窄的程度和改善患者的生活质量。2002年1月～2009年6月,我院在DSA监视和纤维支气管镜引导下放置气道内支架,治疗因气管切开并发肉芽组织增生造成的气管狭窄,取得了良好的近期效果。现将护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2002年1月～2009年6月共行支架置入术治疗气管切开并发肉芽组织增生患者8例,均为男性,年龄56.5±16.9岁。原发病中肺部感染2例,多发性软骨炎1例,气道烧伤1例,脑外伤3例,脑出血1例;神志清醒5例,昏迷 2例;气管切开术后1～12个月,皆使用或使用过呼吸机。气管套管类型:一次性套管5例,金属套管3例。临床主要表现:呼吸困难5例,气管内血性分泌物2例,贫血1例。肉芽部位:均为气管套管下端。

1.2 方法与结果 8例患者均使用由南京微创医学科技有限公司生产的MTNNiTi型记忆合金气管支架。根据气管直径和狭窄长度选择合适的支架,在DSA监视和纤支镜引导下置入支架。8例患者皆行一次性治疗,临床症状改善,术后气道较前明显通畅,气管内血性分泌物消失;5例呼吸困难者,呼吸平稳,血氧饱和度97%以上,贫血者一周后渐恢复正常。7例患者原发病治愈、拔管、气管瘘管愈合,1例患者至今仍带管未再复发,临床效果满意。

1.3 原因分析 一般认为,气管内肉芽组织形成的机制是个体疤痕体质[2];气管切开术术中损伤,开放气道中氧含量充足适于肉芽生长;反复吸痰对气管黏膜的机械损伤,致气管黏膜血供减少及营养缺乏,黏膜溃烂;气管套管大小有关,过粗或过长的套管将产生过多的摩擦。目前流行的一次性套管多粗大,其弧度呈直角,套管远端较易摩擦气管前壁;特殊体质,糖尿病患者创面细菌过分生长导致大量肉芽组织形成。

2 护理

2.1 判断人工气道的效能,及时发现气管内增生的肉芽组织 在进行吸痰操作时,如果气切套管下端有阻力,吸痰管不易插入则提示气道有阻塞,可能为黏度较高的痰液或痰痂,也可能是充气的套囊滑脱至气管导管的末端。在排除以上原因后若仍有阻力感时,应考虑在气管内切口附近有肉芽组织增生,此类患者往往有明显的呼吸困难并伴有血氧饱和度下降,应立即通知医生予以确诊。

2.2 术前准备 白细胞计数和出凝血指标,胸部摄片,肺功能检查及CT、纤维支气管镜检查。向清醒患者作必要的介绍,说明置管目的及配合要领,讲解支架的性能、基本操作过程,解除其紧张心理。

2.3 术后护理

2.3.1 支架置入术后并发症的预防及护理 (1)内支架移位:及时发现内支架移位对维持患者生命至关重要。主要由于用力咳嗽或在气管插管时发生,另外可能是支架型号偏小而不能牢固固定于适当部位。内支架移位后患者常出现咳嗽、气急加重、血氧饱和度下降、呼吸机窒息报警、经气管切开处吸痰时吸痰管插入不顺利甚至不能插入等,经X线胸片、纤维支气管镜可以及时诊断。本组有1例患者在支架置入术后3 d,患者剧烈咳嗽后出现呼吸困难,血氧饱和度下降,立即予人工呼吸气囊加压给氧同时安慰患者解除恐惧心理,并通知医生,经床边X线胸片检查,确诊为支架移位。在纤维支气管镜引导下取出移位支架,重新置入合适支架。支架移位如及时发现并及时取出,一般不会危及生命。这就要求护理人员在每次吸痰时注意观察患者是否出现上述情况,若出现应及时处理,以挽救患者生命。此外,吸痰时手法要得当,吸痰管在插入气管内一定深度(约15 cm)后旋转,并缓慢退出,在痰液较多处稍作停留,每次抽吸时间不应该超过15 s。避免在支架臂位置反复上下提拉,防止负压对支架扩张部位的刺激引起损伤移位;(2)阻塞:1)复发性阻塞:由支架腔内肉芽组织生长引起,有致命的危险。如患者有新的气管阻塞症状,纤维支气管镜可及时作出诊断。增生的组织通过支架网眼向支架腔内生长,形成新的气道狭窄,尤其是在继发感染的情况下更易形成肉芽。因此,术后应加强病情观察,特别是观察体温、呼吸的变化,咳嗽咳痰情况,有无痰中带血及呼吸困难。本组有1例患者出现支架腔内肉芽组织生长,在纤支镜下行微波烧灼处理后好转;2)分泌物阻塞:由支架壁破坏了气管壁的排痰功能而引起,因此,术后给予定时翻身、扣背、吸痰至关重要。患者痰液黏稠不易吸出时,予以生理盐水10 ml加沐舒坦15 mg雾化吸入2次/d,以保持气道分泌物相对潮湿并稀释,使痰液容易吸出,必要时经纤维支气管镜吸出较稠分泌物以保持呼吸道通畅。本组无1例发生分泌物阻塞现象;(3)出血:是用支架治疗气道狭窄的致命性并发症,多发生于支架置入后2周～10月左右,系支架侵蚀临近的大血管并导致其穿孔或破裂所致,表现为突发的致命性大咯血,在几分钟内或更短暂的时间内死亡[3]。术后需严密观察有无咯血,少量咯血(出血量＜100 ml/d)[4]一般不需处理,多数24 h内出血可停止。如持续咯血应观察咯血的时间、次数、量、颜色,并注意有无面色苍白、呼吸困难、大汗、手指发绀等症状。如出现大咯血,(出血量＞500 ml/d)[4]应立即配合医生进行抢救,抢救的关键是有效止血和保持呼吸道通畅,立即输血、输液,抗休克同时做好术前准备,行手术止血。本组无1例发生出血;(4)刺激性咳嗽为常见的并发症,一般数天可自愈,必要时可用镇咳剂。本组1例机械通气患者术后出现频繁刺激性咳嗽,并见呼吸道分泌物为鲜红色血性液,通知医生予异丙酚镇静后咳嗽明显减少,24 h后血性分泌物消失;(5)感染:介入手术虽然属于微创手术,但作为一种侵入性治疗,支架仍是一种异物,从支架内外刷取分泌物培养可见多种致病菌,因此仍需要一定量的抗生素预防感染,并追踪患者体温及血常规的变化。吸痰时应先吸净口咽部的分泌物,再吸气管内的分泌物,之后放松气囊再吸深部痰液,以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。吸痰过程中要观察患者的生命体征、面色、痰液的量、性质和颜色,发现异常及时通知医生。

2.3.2 术后定期复查 术后1,3,6,12个月定期复查X线胸片,手术6个月后,每6个月需复查纤维支气管镜。

2.3.3 一般护理 (1)支架置入术后应给予讲解卧床休息的必要性,取半卧位或平卧位。支架扩张到理想程度需1周,完全膨胀需要48 h。为保证支架扩张到理想直径,防止支架移位、变形、脱落,术后病人需绝对卧床48 h,禁饮食水2 h,嘱患者近3 d内忌进食冰冷食品,以免支架遇冷收缩发生移位。留置胃管者保持鼻饲管通畅,加强营养,促进伤口愈合,给予能全力或匀浆奶瑞素、百普力等营养素。1周内避免剧烈活动、咳嗽、咳痰及用力深吸气、深呼气,以免支架随呼吸上下移动;(2)保持室内空气清新,室内空气消毒每天3次。应用空气湿化器,保持室内空气湿度60%～80%,室温22～24℃。呼吸机气路管道每周更换消毒,以防吸入性污染,及时清除吸气道的冷凝水,以防倒流;(3)保持尿管通畅,保证患者摄水量在2 000～2 500 ml/d,以产生自然冲洗尿道的作用,减少尿路感染。

3 讨论

本组患者继发于气管切开术后,狭窄部位为气管切开套管下端,分析狭窄原因与气管套管下端组织受到摩擦、刺激后纤维结缔组织增生所致,也与患者本身的瘢痕体质有关。此种病例非常少见,值得重视。纤维支气管镜下安放气管支架是一种安全有效的治疗气道狭窄的方法。当气管内肉芽增生导致气道狭窄时,可在气管镜下置入支架压迫周围肉芽,使肉芽组织未完全阻塞气道的梗阻症状迅速缓解。使用此方法的前提条件是气管狭窄处有足够的空间可镶入支架并使支架打开。当患者因气道狭窄,引起窒息,危及生命时,支架置入作为一种抢救措施可延长患者的生命。安放支架过程中风险极高,术前准备充分,术中严密监测生命体征,操作稳、准、快均是支架安放成功的重要因素,术后进行的精心护理同样起着至关重要的作用。

[1]闰燕,郑溶华.定期更换气管套管防止肉芽组织形成[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,2003,27(5):306.

[2]孟祥恩,胡惠军.三例气管切开术后气管内肉芽组织增生的处置及预防[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2007,14(6):342.

[3]李娟.气道内支架置入治疗严重气道狭窄的护理[J].护理与康复,2006,5(3):200-201.

[4]蔡柏蔷.呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:140-142.

Stenting Tracheotomy Granuloma hyperplasia Nursing

全清霞(1978-),女,本科,护师,从事临床护理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0243-02

2009-09-22)