地震伤致急性肾功能不全一例救治体会

陈 霞,张雅卫

(四川省德阳市人民医院 ICU,四川 德阳 618000)

2008年 5月 12日 14点 28分四川汶川发生里氏 8级特大地震,造成了大量人员伤亡。德阳市人民医院作为距离地震前线最近的国家级三甲医院,在地震伤员的救治中起到了支撑性的骨干作用,其中 ICU在危重病员的救治中发挥了关键的作用。现将我科参与抢救的一例地震伤致急性肾功能不全的病例介绍如下:

1 病例资料

患者男性,17岁,学生。因“5.12汶川大地震房屋倒塌被埋,双下肢压砸伤 30+h”入院。入院后急诊在全麻下行双下肢截肢术,术毕于 5月 13日 23时 55分入 ICU加强治疗。查体,P:88次/min,R:26次/min,BP:83/50 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),Sp O2:90%。昏迷状态,重度贫血貌,双瞳等大形圆,直径 2 mm,光反射迟钝,气管居中。胸廓对称,双肺未闻及湿啰音,可闻及散在干鸣音。心率 88次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾扪及不满意,肠鸣音弱,移动性浊音阴性。右下肢膝关节以下缺如,左下肢大腿根部以下缺如,右上肢皮肤张力较高,皮温低。入室后查血常规,WBC:31.20×109/L,中性:74.4%,HGB:155 g/L,PLT:170×109/L。肝功能,ALT:236 U/L,AST:155 U/L,ALB:23.9 g/L,LDH:1218 U/L。肾功能,BUN:26.78 mmol/L,CR:676.2 umol/L。K+:7.02 mmol/L,Na+:130.0 mmol/L,Cl-:99.6 mmol/L,GLU:19.40 mmol/L,CO2-CP:8.1 mmol/L,PH:6.99。尿常规:深黄色,尿比重 1.040,尿蛋白(++)。入院诊断:挤压综合征,急性肾功能不全。入室后监测尿量 ＜15 ml/h。入院后于当天及次日行持续床旁血液滤过(CRRT),每次 6 h,并监测肝功能、肾功能、电解质、血气分析等,持续心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护。另予抗感染、抑酸、保肝、输血等治疗。入院第 3天起尿量逐渐增加到 30 ml/h,1 100 ml/d,监测肾功能,BUN:18.56 mmol/L,CR:323.4 mmol/L,K:6.84 mmol/L。随后病人进入多尿期,肾功能逐渐恢复,停止血液透析治疗,复查肾功能,BUN:10.08 mmol/L,CR:116.5 umol/L,K:4.9 mmol/L。左上肢肿胀消失,双下肢残端渗出减少,病情相对稳定。于 5月 15日响应卫生部转运地震伤员号召,转往上级医院进一步治疗。

2 讨 论

急性肾功能不全是地震伤后一种较常见且严重的并发症,其发病率国外为 0.098%-8.4%,国内约为 1.06%。报道不一致可能与地震伤的严重程度、治疗是否及时有效以及统计学方法等多因素有关[1]。

2.1 病因分析 地震伤后造成急性肾功能不全的病因多种多样,往往以其中某种病因为主。其常见病因有低血容量、MODS、挤压综合征、感染等。国外病因以低血容量和多器官功能衰竭常见[2],国内以低血容量和挤压综合征常见。本病例主要以失血性休克和挤压综合征为主要表现[2]。失血引起肾血液灌注压力不足,不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。另外,失血和肌细胞坏死导致的电解质紊乱导致心肌毒性,加重血管功能不稳定。早期阶段属于功能性改变,肾脏本身尚无结构改变,但不及时处理,可发展为肾实质性损害而成为肾性急性肾功能不全[3]。挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位受外部重物重力长时间挤压或长期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏死,出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪,而且表现为有肌红蛋白尿及高钾血症为特点的急性肾功能不全[4]。其发生率约为 33.3%,且与病情严重程度相关,肾功能衰竭发生是多因素造成的,既有血管因素也有肾毒性因素。在出现休克及血容量不足后,肾小球入球动脉收缩,导致肾皮质缺血。肌球蛋白、尿酸、磷酸盐从破坏的肌肉细胞释放入血,在远曲小管沉积,形成肾小管管型及小管阻塞。随之而来的低血容量性休克及代谢性酸中毒导致尿液浓缩及酸化进一步加重其沉积。目前认为,肌球蛋白本身不一定具有肾毒性,但同时合并低血容量性休克、酸中毒或肾缺血时则表现出很高的肾毒性[4]。

2.2 治疗体会

2.2.1 早期诊断的重要性 抢救治疗的关键环节是认识并预防性治疗肾功能不全。查清可能的病因,避免因发现过晚而出现急性肾功能不全及并发症,最终导致 MODS而救治困难。受伤病史和临床表现为重要依据。早期诊断要点:(1)有长时间受重物挤压的受伤史。(2)测血压、脉搏,可判断有无失血、体液丢失和休克。(3)检查尿常规、尿比重及隐血实验。如镜检尿内无红细胞而隐血实验阳性,说明有肌红蛋白尿。(4)经补液及利尿剂激发实验排除肾前性少尿。(5)血肌酐和尿素氮每日递增44.2 umol/L和 3.57 mmol/L,血钾每日以 1 mmol/L上升。

2.2.2 治疗原则 治疗时间越早越好。有作者报道,如肾缺血时间大于 4 h,将造成不可逆的损害。故早期要严密观察病情,预防急性肾功能不全的发生,包括合理补液、支持治疗,及时妥善处理局部创伤,对严重创伤患者首先要抗休克、抗感染、纠正酸中毒及高钾血症。休克平稳后,尽早清除坏死组织,必要时行截肢术,保护肾功能,防止急性肾功衰竭及并发症的发生。而一旦发生急性肾功衰竭,应及早进行人工肾脏替代治疗,可迅速清除体内过多的代谢产物,最大限度地清除血浆中的肌球蛋白,减少心血管、肝脏、消化道等并发症的发生[3]。

本例中及早认识病人病情,并早期给予补充血容量、肾脏替代治疗,对病情的转归起到了积极的作用。当然,CRRT的治疗对内环境稳定的维护、纠正酸中毒、治疗高钾血症有良好作用,同时,积极有效的控制感染、妥善处理伤肢、碱化尿液、维持内环境的稳定等对肾功能的恢复更有帮助。

[1] 张文贤,张 训,侯凡凡,等.创伤后急性肾功能衰竭的临床分析[J].解放军医学杂志,2002,27(7)∶641-642.

[2] 杨文华,白祥军.创伤后急性肾功能衰竭临床多因素分析[J].创伤外科杂志,2007,9(1)∶1.

[3] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004∶208-212.

[4] 张树俭,万美燕,夏 平,等.挤压综合征致急性肾衰竭 2例分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,8(9)∶8-9.