锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折26例疗效分析

黄 凯，刘展亮

（广东省梅州市人民医院骨科，广东 梅州 514031）

胫骨平台骨折属于大的负重关节的关节内骨折，系临床上常见骨折类型之一。随着我国交通事故的增多、建筑业的发展、社会老龄化的加速，其发生率也呈上升趋势。虽然关节内骨折的治疗取得了很大的进步，但复杂的平台骨折仍然是一种较难处理的骨折，治疗方法上也有较多的争议。不论何种治疗方法，最终达到关节面的解剖复位，恢复膝关节力线及正常功能是公认的目标［1］。笔者自2006年6月-2008年12月间采用锁定加压钢板（Locking compreessplate，LCP）治疗各种类型胫骨平台骨折26例，取得满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月至2008年12月我院收治胫骨平台骨折患者中采用LCP内固定治疗26例，男17例，女9例；年龄18-65岁，平均30.6岁；左膝损伤12例，右膝14例；交通事故16例，高处坠落5例，重物砸伤3例，行走时摔伤2例；骨折分类采用Schatzker分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型12例，Ⅵ型3例；闭合性骨折24例，开放性骨折2例；伴内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤2例，内侧半月板损伤8例，外侧半月板损伤6例，无血管损伤及骨筋膜室综合征患者。所有病例术前常规行膝关节正侧位X线片、CT及三维重建等检查。术后分别在3、6、12个月时拍X线片复查，随访时间为6-24个月，平均16个月。

1.2 治疗方法 开放性骨折者先行急诊清创手术，待软组织条件允许后择期切开复位内固定治疗骨折。闭合性骨折者均收入院，待肿胀消退后再行开放复位，术中常规使用止血带。SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折患者取前外侧切口，整复骨折块后直接使用外侧LCP固定；对于胫骨内侧髁骨折的SchatzkerⅣ骨折者，则选用膝关节前内侧切口进行复位操作后选用内侧平台LCP固定；涉及胫骨双侧平台的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，视具体情况，大部分病例先采用外侧斜切口，撬拨整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整，暂予克氏针固定骨折块，C型臂X线机观察正侧位胫股关节面对合满意、关节面平整后予以LCP固定。如内侧关节面复位不理想，则再取内侧纵形切口，直视下撬拨复位，一般单纯外侧钢板即可固定支撑双侧平台，必要时采用内外侧双钢板固定技术。少数Ⅵ型骨折患者采用正中直切口，将髌骨翻向外侧，同时复位胫骨内外侧平台并予以双钢板支撑固定。所有病例视情况予以自体或人工骨植骨。术中检查半月板及韧带损伤情况，尽可能予以修复、保留或重建。

1.3 术后处理 切口处常规放置负压引流48-72h，并抬高患肢，常规使用弹力绷带包扎。术后3-4d后开始CPM膝关节功能训练，视骨折愈合情况于12-16周开始患肢部分负重锻炼。每月复查X线平片观察骨折愈合情况，并指导患肢功能锻炼。根据影像学检查结果及膝关节功能HSS评分标准［2］进行临床效果评定。

2 结果

本组病例均获得随访，随访时间6-24个月，平均16个月，所有病例均骨性愈合，无骨折不愈合或延迟愈合，平均愈合时间13个月，住院期间未发生切口感染、骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓形成。术前、术后及术后6月X线检查对照胫骨平台，未发生二期塌陷及复位丢失情况，无对线不良。膝关节功能HSS评分，78-98分，平均91分。

3 讨论

胫骨平台骨折为较高能量的损伤，由于胫骨髁部为松质骨，受外力挤压或撞击时，松质骨往往被压碎而发生关节面塌陷，形成骨缺损，同时骨折块发生移位，这些都增加了关节面解剖复位及维持复位稳定的难度。保守治疗方法如石膏固定及骨牵引，不但因固定时间长而影响关节活动，而且不能纠正关节塌陷及维持良好的力线，骨折愈合后出现关节僵硬、骨质疏松、关节疼痛等后遗症。Lachiewic［3］等指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。因此，对此类骨折只有手术治疗才能达到解剖复位，恢复正常的关节面及力线。一种好的内固定方法既是解剖复位的要求，也是早期活动、功能恢复的基础。解剖复位需要良好的固定维持，功能恢复需要良好的固定保障。

目前治疗胫骨平台骨折的内固定方法很多，传统的有动力加压髁钢板、解剖钢板、骨栓加普通钢板等。传统钢板和螺丝钉依靠两个力来达到稳定的固定，一是钢板与骨皮质之间的加压力，此力在沿着螺钉轴的方向上产生，其依靠骨和螺纹之间的剪切力产生，对于骨质较好的骨，可产生较大的拉力。然而，对于骨质较差的骨质疏松者，剪切力较弱，螺钉很容易拧脱，螺钉易松动，固定欠牢固，尤其在骨质疏松的老年患者表现更为明显。另一个力是钢板和骨之间的摩擦力，要取得良好的稳定性，必须将螺钉拧紧，使钢板与骨紧密接触，这就压迫了骨与钢板之间的骨膜，从而破坏了皮质骨的血运，而延缓骨折愈合，甚至导致骨坏死。

传统的接骨板无法为粉碎的胫骨平台骨折和骨质疏松患者提供牢固的固定，不能满足膝关节早期功能锻炼的要求，从而影响了关节功能的恢复。本组病例采用的锁定加压钢板是基于经皮微创钢板内固定技术而设计的一种新型微型钢板，其特征是动力加压孔和圆锥形锁定螺纹孔的巧妙结合，有锁定和加压双重功能。其还具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失。它的特点如下：1）锁定钢板螺钉具有内支架的结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自攻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，如此形成一个整体，可获得对关节面的支撑和整体的稳定。2）接骨板圆头、斜坡状设计有利于在微创外科技术中的应用，接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于保留骨膜的血运，减少钢板对骨界面的压力作用，减少骨折不愈合的发生率。3）运用锁定钢板手术方式可采取经皮接骨板固定技术，使手术创伤最小化，保证骨折端血供，满足生物学固定的原则。

术中治疗的重点是力求胫骨关节面的解剖复位。张贵林等［4］对胫骨平台骨折复位效果不佳的原因进行分析，指出有以下7种原因：（1）正位X线片显示关节面出现中心凹陷；（2）移位的骨折块本身有压缩；（3）植骨不实；（4）胫骨平台骨折间夹有碎骨块；（5）骨折整体复位垫起不足；（6）术中摄X线片时透照角度不佳，造成复位良好的假象；（7）在骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。我们认为在手术复位中，除了注意上述情况外，术中同时要注意保护膝关节周围的软组织，重视膝关节周围软组织的修复。SchatzkerⅣ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折往往伴有全身其他部位的损伤及半月板、韧带或神经血管等膝关节周围结构的破坏。早期治疗时，我们一般仅予以骨牵引制动、患肢抬高、脱水消肿等，待全身情况改善、局部软组织肿胀减退后再择期予手术固定。术中尽可能行一期修复损伤的半月板、韧带、关节囊等，为术后提供一个稳定的膝关节。在骨折复位时，要注意恢复胫骨平台正常的宽度，过宽过窄均会导致关节面吻合不良常，日后必然继发创伤性关节炎。要注重植骨的重要性，胫骨平台为松质骨，骨折后常有关节塌陷及骨缺损，通过植骨才能恢复关节面的平整及防止术后负重关节面再次塌陷，且植骨可使钢板间固定更牢固。

术后的康复治疗我们认为要坚持早期活动，避免早期负重的原则。本组病例在拔出引流管后在疼痛允许的情况下，尽早行CPM锻炼。术后早期使用CPM，不仅可以防止粘连和关节周围组织挛缩，同时CPM锻炼能促进局部问充质细胞向软骨细胞转化，促进关节软骨修复，恢复关节面平整，降低创伤性骨性关节炎的发生率［5］。为防止过早负重造成骨折再塌陷、膝内外翻畸形，本组病例我们视骨折愈合情况，指导患者12-16周开始患肢部分负重锻炼。随访未发现骨折复位丢失的情况，获得了良好的临床疗效。

通过对本组病例的临床研究，我们认为锁定加压钢板（LCP）治疗胫骨平台骨折特别是复杂类型如SchatzkerⅣ、Ⅵ型具有固定稳定、膝关节功能满意等优点，是一种治疗胫骨平台骨折安全、有效的内固定方法。

［1］彭阿钦.骨折手术治疗原理［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2007∶351.

［2］Insall JN，RanawatCS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prosthesis［J］.J Bone Joint Surg，1976，6∶754-765.

［3］Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibialplateau fracture［J］.Clin Orthop，1990（259）∶210-215.

［4］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20（4）∶219-221.

［5］林 剑，陆 凯.国产锁定钢板治疗胫骨平台骨折32例分析［J］.浙江临床医学，2008，10（1）∶47.