高血压脑出血的外科手术治疗

贾 作,王咏莲,陈 巍,何晓东,范 鹏

(兰考县中心医院脑外科,河南兰考 475300)

高血压脑出血是高血压病中最严重的并发症之一,严重威胁着中老年病人的生存和健康,是高血压病伴发小动脉病变在血压骤升时破裂所致[1]。其发病率、致残率、死亡率均高。而且近些年发病逐步趋于年轻化,保守治疗死亡率可高达 50%,手术治疗可使死亡率降低至 20%以下。自 2000年 1月 ～2008年 12月,兰考县中心医院脑外科共收治高血压脑出血病人 156例并进行了手术治疗,现对手术方式的选择,以及手术方式的优缺点,手术时机和预后进行总结和探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组156例,男95例,女61例;年龄35～73岁,平均年龄 56.4岁;发病至入院时间6 h以内的 83例,6～24 h的 58例,24 h以上的15例。

1.2 临床表现 本组病例入院时均有不同程度的意识障碍,GCS评分3～5分 67例,6～8分 74例,8分以上的 15例。单侧瞳孔散大的 61例,双侧瞳孔散大的 17例。既往有高血压病史者 94例,合并糖尿病者 18例,合并心脏疾病者 25例。入院时血压均高于正常。

1.3 影像学表现 本组病例入院全部行CT检查:基底节区出血89例(破入脑室26例),脑叶出血14例,丘脑出血破入脑室 31例,小脑出血 9例,单纯脑室出血并铸型 13例;出血量 40 ml以下的 41例, 40～60m l 78例,60 ml以上37例。

1.4 治疗方法的选择 治疗方法的选择主要是依据病人入院时的临床表现,血肿的部位,出血量和病人家属的意见来综合判断的。其中 28例行微创颅内血肿碎吸引流术;61例行小骨窗血肿清除术;45例行血肿清除+标准大骨瓣减压术;22例行单侧或双侧脑室外引流术。行其他手术同时行脑室外引流术者33例。

2 结果

术后对生存者进行了 3～24个月的随访,按ADL(日常生活能力)分级法评估,Ⅰ级 22例 (14.1%),Ⅱ级 41例(26.3%),Ⅲ级 38例(24.4%),Ⅳ级19例(12.1%),Ⅴ级5例(3.2%),死亡31例(19.9%)。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科较为常见的急危重症,死亡率可达 50%,即使存活,也有相当一部分病人遗留严重的后遗症,是神经内外科医师应迫切解决的问题之一。

高血压脑出血后,出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害,继而出现脑内血肿,局部高压引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死,严重时可引起脑疝,导致脑干继发性损伤,危及生命[2]。

治疗的关键是尽量解除血肿对脑组织的压迫效应和继发性神经功能损害。治疗方法除少量血肿(＜30 ml)需内科保守治疗外,大多需外科手术干预。目前临床上常用的手术方法有:微创颅内血肿碎吸引流术,小骨窗开颅血肿清除术,大骨瓣血肿清除 +去骨瓣减压术及脑室外引流术。对于手术方式的选择应根据病人的临床表现、出血量、出血部位以及家属的意见灵活掌握,不可过分强求使用某一方式。

微创颅内血肿碎吸引流术具有损伤小、操作简便、手术时间短、费用低、疗效确切等优点,适用于深部血肿及位于功能区的不宜手术血肿,成功的关键在于定位准确。在CT引导下确定穿刺点和穿刺方向非常重要。但穿刺抽吸血肿不能有效止血,且有引流不彻底,减压不充分等缺点,对于出血活动期,出血量较大或脑疝形成的病人不宜采用此法。

小骨窗血肿清除术,对病人损伤小,对脑组织损伤轻,对重要脏器干扰少,具有迅速有效清除血肿,手术简单、耗时相对少、直视下止血,但手术视野小、止血较困难、减压不充分。主要适用于出血量在40～60 ml,GCS＞8分,病情相对稳定,无需快速减压的患者,对于血肿量大,已经形成脑疝的病人,以及术后脑水肿难以控制的病人不宜采取此法。

大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压术,具有直视下手术,血肿清除彻底,止血完全,同时作去骨瓣减压的优点。但此法创伤大,手术风险大,死亡率较高,不适用于有严重器官功能不全患者。对于出血量大,病情在Ⅳ级以上的病人,由于出血量大,颅内压高,脑水肿明显,对这类病人治疗首先是降低颅内压,抢救生命,其次才是降低残疾率和提高生存质量。大骨瓣血肿清除 +去骨瓣减压是一个行之有效的方法,可迅速清除血肿,充分止血及充分减压,剪开天贡,扩大天贡裂孔,使颞叶钩疝尽快复位,并且可改善脑血流,减轻脑水肿及脑膨出。大骨瓣虽然对头皮和颅骨损伤较大,但对脑组织损伤不大,加之显微外科技术的应用,可使手术更为安全、精细。由于局部和整体脑压均有效下降,从而最大限度地保护了脑组织,患者生存机会增加,预后生存质量改善。值得注意的是大骨瓣减压时骨瓣的范围要尽可能低,甚至平于中颅底[3],以利于充分减压。

侧脑室外引流术是高血压脑出血破入脑室、单纯脑室出血及脑室铸型常用的手术,具有简单易行、安全有效,是脑室内出血病人的首选治疗方法,也可作为手术前的应急治疗措施以缓解症状,为进一步手术赢得时间。根据病人情况,可行单侧脑室外引流或双侧脑室外引流,术后可脑室内注入尿激酶融化血肿,尽快使脑脊液循环通路畅通,可减少积血对下丘脑及脑干的压迫,降低脑积水的发生率,为早日拔除引流管创造条件[4]。但此类病人多较危重,死亡率高。

任何疾病的治疗都不是一个孤立的过程,高血压脑出血的治疗更是如此。高血压脑出血患者术后出现的神经-体液调节功能紊乱,引出的一系列并发症也是术后病情恶化最终死亡的主要原因。因此,术后保持呼吸道通畅,预防肺部感染、上消化道出血及颅内再出血,加强措施保护重要脏器,控制血压,控制高热,维持水电解质平衡,加强营养及护理等,同时积极治疗并存病,才能提高高血压脑出血的抢救成功率,改善预后。

[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2007.

[2] 顾 强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血 40例临床分析[J].现代医药卫生,2006,22(20):3 110-3 111.

[3] 张建永,刘保华,陆海,等.标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究[J].临床神经外科杂志,2007,4(2):78.

[4] 陈观保.微创术治疗高血压性脑出血 56例[J].淮海医药, 2009,27(1):34.