肱骨外髁颈骨折手术治疗70例体会

陈红钧

(保山市人民医院,云南保山678000)

肱骨外髁颈位于解剖颈以下2～3 cm,相当于大小结节下缘与肱骨干交界处。为松、密质骨相邻之部,易发生骨折[1]。同时也是老年人发病率很高的骨折,由于肱骨近端骨骼肌肉的解剖学特点,加之老年人骨质疏松等因素,给临床治疗提出了一些难题。肱骨外髁颈骨折的不愈合率并不高,但治疗不当常导致疼痛、肩关节活动受限、僵直、患肢无力等功能障碍。保山市人民医院自1997年以来,共收治肱骨外髁颈骨折70例,采用切开复位T型钢板内固定治疗,疗效满意,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组70例,男45例,女25例,最小年龄25岁,最大年龄65岁,平均年龄43岁。骨折原因:车祸40例,跌伤20例,坠落伤10例。均为有明显移位骨折,内收型30例,外展型40例。合并肩关节脱位15例,脑外伤10例,腰椎压缩性骨折5例(无脊髓损伤),合并腹内脏器损伤8例,合并桡神经损伤3例、腋神经损伤2例。合并同侧尺、桡骨骨折3例。

1.2 治疗方法 诊断明确后尽快手术治疗。合并脑外伤、腹内脏器损伤者则待脑外科、腹部外科处理后,生命体征平稳,尽快手术。手术时患者平卧,患肩垫高,选择三角肌胸大肌间隙切口,分离头静脉,将胸大肌连同静脉一起拉向内侧,将三角肌拉向外侧,必要时切断小部分三角肌前方锁骨部,以便充分显露肱骨头,找到大小结节及肱二头肌腱长头,显露骨折部位,去除凝血块,尽量保留骨折片,轻轻牵引肱骨远端进行骨折复位。检查基本达解剖复位后,将预弯的T型钢板置于肱骨上端外侧,使肱二头肌长头位于钢板的前外侧,先用两枚松质骨螺钉将其与肱骨头固定,钉长以不穿过肱骨头关节面为宜,然后采用皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干上部,对有肱二头肌损失及其他肩袖损伤的病例同时进行修复。冲洗后留置负压吸引,关闭切口。

1.3 术后处理 术后采用外展支架固定肩关节于外展80°屈曲45°,肘关节屈曲90°。前臂中立位,术后第3 d可开始肩关节功能锻炼,主要是主、被动的肩关节外展后伸及前屈活动,两周后鼓励病人进行肩关节正常范围的活动。

2 结果

本组全部随访半年至1 a。按郭小回采用的功能评定标准[2]:优50例,外展上臂120°以上;良15例,外展上臂90°～120°;可5例,外展上臂45°～90°;差0例,外展上臂受限在45°内,优良率92.9%。

3 讨论

由于受伤机制及外力方向程度的不同,肱骨外髁颈骨折的类型也不一样,对内收与外展型骨折以往多采用手法复位外固定,但复位后的现移位及不能进行早期功能锻炼是其不足之处。若有下列情况时,应积极手术治疗:①手法复位失败;②伴有血管神经损伤;③合并有肩关节脱位;④开放性骨折;⑤合并有其他部位损伤不宜手法复位者;⑥年轻患者,骨干移位超过2 cm;⑦强烈要求手术治疗的年轻患者。

术中应注意的问题:①旋肱浅动脉的外侧升支于肱二头肌腱后方并与其伴行,它供应肱骨头大部分血运[3],术中应注意保护。损伤可导致其所支配的肱骨头发生缺血坏死;②肱二头肌长头肌腱常嵌入骨折断端之间,复位时应注意牵开;③大小结节骨折应尽量达到解剖复位并固定,以维持肩关节动力稳定及避免肩峰下撞击;④若骨碎块较多难以达到解剖复位,则应达到活动时各个方向无限制或阻挡,并尽量减少碎骨块的暴露,有较大骨缺损时应取髂骨植骨;⑤如果有其他损伤,术中应同时修复。

术后应用外展支架固定肩关节于外展80°,屈曲45°,肘关节屈曲90°,前臂中立位。并早期功能锻炼。这样才能有效防止凝肩及其他并发症的发生。

总之,对于各种类型的肱骨外科劲骨折,采用切开复位T型钢板内固定治疗,同时配合外展支架固定及一定规范的术后功能锻炼,可获得满意的疗效,减少关节僵硬、肩周炎等并发症的发展,有利于肩关节功能的恢复。

[1] 武汉医学院,上海第二医学院.外科学下册[M].北京:人民卫生出版社,1981:776.

[2] 郭小回.手术治疗肱骨外科劲骨折139例[J].中国骨伤,1998,4(1):54.

[3] Thomthp.RuediWillam M.Murphy.骨折治疗的AO原则[M].第1版.北京:华夏出版社,2003:273.