治疗慢性阻塞性肺病合并肺真菌病 54例

李维香

(天津市津南区咸水沽医院,天津 300350)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统中的常见病和多发病,患病率和病死率较高[1];长期、反复发作可以导致机体免疫力下降。近年来随着广谱抗菌药物和激素类药物应用及侵入性操作在COPD中的应用,并发肺部真菌病的机率日趋增加,因肺部真菌病症状及体征不典型,不仅诊断困难,影响治疗效果,而且临床医师易忽视而漏诊、误诊。自 2006年 10月 ～2008年 9月对该院收治临床拟诊慢性阻塞性肺病继发肺真菌病 54例,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 54例中男性 38例,女性 16例。年龄 50～85岁,平均 66.4岁。合并酸碱平衡失调及电解质紊乱 37例,肺性脑病 23例,呼吸衰竭17例,慢性心衰 11例,糖尿病 3例。

1.2 临床表现 54例均有不同程度的咳嗽、喘息、咳痰,痰为白色黏痰,不易咳出,伴有拉丝。喘息重者不能平卧,端坐呼吸。肺部有干、湿性啰音,其中42例(77.8%)肺内伴有哮鸣音。胸部X线片及胸部CT示多形态的炎性改变50例(92.6%);发热15例(27.8%);胸腔积液8例(14.8%);低蛋白血症14例(25.9%);口腔黏膜及舌体白色分泌物10例(18.5%)。白细胞数 ≥10×109/L者 16例(29.6%),白细胞介于 4.0×109/L和10×109/L之间者28例(51.9%),白细胞数≤4.0×109/L者10例(18.5%)。

1.3 诱发因素 本组病例诊断为肺部真菌病之前所有患者均应用过抗菌药物,其中用过 3种以上 51例(94.4%),5种以上11例(20.4%);反复住院者30例(55.6%);静脉或口服使用过糖皮质激素 43例(79.6%),雾化吸入激素39例(72.2%),外购含糖皮质激素类药物者13例(24.1%)。

2 诊断标准

本组所有病例均符合我国《慢性阻塞性肺病诊治指南》(2007年修订版)[2]的诊断标准。痰标本采集前均用生理盐水漱口并留取用力咳出的深部痰液送检行痰涂片和痰培养,但阳性者仅 10例(18.5%),均为白念珠菌。因该院为基层医院,检验条件有限,只能根据侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[3]做出拟诊诊断。诊断时结合以下情况:①除基础疾病表现外,近期有呼吸道感染症状加重的表现,咳嗽白色黏痰,不易咳出,拉丝;②胸片或胸部CT有渗出性改变,经常规抗炎等治疗无好转;③有导致真菌感染方面的诱因,如长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

3 治疗与转归

本组 54例临床拟诊后均视病情调整抗菌药物,停用糖皮质激素或减量,积极控制基础疾患和诱发因素,提高机体局部和全身免疫能力,并加强气道管理。同时选用氟康唑口服治疗,第1天 400mg,以后每天 200 mg,服用 2～4周,观察病情变化。结果,病情好转45例(83.3%),无变化7例(12.9%),死亡2例(3.7%)。

4 讨论

长期、反复发作的COPD导致机体免疫力下降,且随着广谱抗菌药物及抗菌药物滥用现象增多和激素类药物应用,并发肺部真菌病的机率日趋增加。肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关疾病[4],我国肺部真菌感染的病原菌以白念珠菌和曲霉菌最常见。COPD患者其呼吸道防御屏障受损,真菌易于定植或侵入肺脏,导致肺部真菌病。本病的预后取决于早期诊断与早期治疗,所以提高对肺部真菌感染的认识十分重要,尤其对高危人群应保持警惕,如果能做到对肺部感染患者及早检测,大多能找到病原菌,但对不典型的患者,需要结合临床资料作出拟诊诊断,如在原发病的诊疗过程中,出现典型呼吸系统症状如咳嗽白色黏痰,不易咳出,拉丝、发热、白细胞轻度增加等体征、影像学提示有新的不能解释的肺部浸润影、应用抗菌药物治疗过程中病情恶化,且存在上述诱发真菌感染的因素时,应警惕肺部真菌感染的可能。对于拟诊诊断的患者应早期经验性治疗,由于肺真菌病难以早期确诊,延误治疗常导致患者死亡,因此经验性治疗显得尤其重要[5]。在未获得病原学结果之前,可进行经验性治疗,但应综合考虑感染部位、病原菌、患者预防用药的种类及所选药物的抗菌谱、有效性、安全性和效价比等因素。

氟康唑目前为治疗肺部真菌感染的首选药物,对白念珠菌与新生隐球菌效果较好,大量研究结果已证明其具有良好的安全性、临床疗效和药物动力学特征,口服吸收率达 90%,以肝脏代谢为主[6]。本组 54例临床拟诊予口服氟康唑经验性治疗有效率83.3%,未发现明显副作用,复发住院者检查肝功能未见明显异常。在院内肺部真菌感染的治疗中,除及时应用高效的抗真菌药外,积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感染的治愈率同样重要。此外,合理使用抗菌药物,增强机体细胞免疫力,尽量缩短住院时间,强化消毒隔离观念,重视呼吸道患者口腔护理等均是降低COPD合并肺部真菌病的有效措施。

[1] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[3] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,54(8):697 -700.

[4] 刘又宁.肺真菌感染值得注意的几个问题[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(11):801-803.

[5] 黄晓军.侵袭性真菌感染经验性治疗探讨[J].中国实用内科杂志,2009,29(1):33-35.

[6] 李 冬,陈佰义.抗真菌药物研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(3):235-237.