风湿性多瓣膜病变的外科治疗

张文立 陈子英 刘苏 石凤梧 刘林立

1998年1月至2008年6月我科手术治疗风湿性多瓣膜病变患者157例，占同期瓣膜替换手术的25%(157/628)，现将157例多瓣膜替换手术的治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 157例患者中，男96例，女61例;年龄19～62岁;病程5～33年;全组均为风湿性多瓣膜病变，患者均有劳累后心悸、气短、乏力和易患呼吸道感染史;曾发生左心衰竭89例，有右心衰竭史55例，有咯血史49例;157例二尖瓣患者中，心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音57例，可闻及3～4/6级收缩期吹风样杂音21例，可闻及2/6～4/6级双期杂音89例;136例并发主动脉瓣病变者，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6～4/6级粗糙喷射性收缩期杂音13例，第二听诊区可闻及2/6～3/6级叹息样舒张期杂音90例，第一、第二听诊区可闻及双期杂音者33例;并发三尖瓣病变者，三尖瓣听诊区均可闻及2/6～3/6级收缩期吹风样杂音，其中39例有不同程度的肝脏肿大，20例同时伴有双下肢水肿。本组按不同瓣膜的联合病变分为3组:(1)二尖瓣、主动脉瓣联合组117例;(2)二尖瓣、三尖瓣联合组21例;(3)二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组19例。术前心功能按NYHA分级:Ⅲ级104例，Ⅳ级53例。

1.2 辅助检查 X线胸部平片均显示为肺淤血，心胸比例＞0.60者97例，并发中～重度肺动脉高压者67例。心电图示心房纤颤者121例，左心室肥厚劳损者53例，双室肥厚38例，右心室肥厚55例。全组均经彩色超声心动图证实瓣膜呈风湿性改变，其中55例经主动脉造影，证实主动脉瓣中度以上关闭不全者38例，双病变者15例，单纯狭窄者2例。

1.3 手术方法 全组均在全麻、中度血液稀释、低温体外循环下进行瓣膜替换手术。首次经主动脉根部加压顺行灌注含钾冷(4℃)停跳液800～1000 ml，其后每间隔20 min经左、右冠状动脉或冠状静脉窦直接插管灌注冷(4℃)停跳液或冷血保护心肌，以维持心脏局部深低温。术中应用人工瓣膜277枚，其中北京GK瓣21枚，Carbomedics双叶瓣256枚(其中主动脉环上瓣96枚)。136例并发主动脉瓣病变者，因主动脉根部细小行主动脉瓣环扩大术3例，应用环上瓣96例。40例合并三尖瓣病变者，中～重度功能性关闭不全32例，采用 Kay或De Vega法行瓣环成形术，器质性双病变者8例，行交界直视切开加瓣环环缩3例，由于三尖瓣成形困难行瓣膜替换手术5例。

2 结果

全组术后30 d内死亡8例，病死率为5.1%，死亡原因为严重低心排血量综合征7例，呼吸功能衰竭1例，二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合组无死亡。术后早期并发症还有低心排血量综合征31例，出血1例，均经对症治疗后痊愈。

3 讨论

3.1 围术期处理 风湿性多瓣膜病变患者大多数病情重、病史长、瓣膜病变严重，部分患者同时伴有不同程度的肺、肾功能损害，因此，手术时机的选择十分重要，为了提高手术的安全性、降低死亡率，必须重视术前准备［1］，包括应用强心、利尿、扩血管药物、营养心肌、纠正心力衰竭，改善重要脏器的功能，控制风湿，消除感染灶及全身支持疗法。待患者心功能稳定后，应及时实施手术治疗。尽管经过充分的术前准备，患者的全身状况和心功能都有改善，但是因为多瓣膜病变患者的病情复杂，体外循环和主动脉阻断时间较长，所以术中必须加强心肌保护，否则，术后容易发生低心排血量综合征。为此，我们从麻醉诱导、呼吸管理、体外循环、全身中度低温和含钾心脏冷(4℃)停跳液、冷血的正确使用以及心脏局部深低温的维持，手术方式的合理选择，术中用药等方面，都以尽可能缩短心肌缺血缺氧时间，减轻心脏负荷为出发点。本组手术在开放循环后129例心脏自动复跳，28例在电击1～2次后也立即复跳，说明术中保护比较满意。心脏复跳后辅助循环时间应达到主动脉阻断时间的1/3～1/2，以利于缺血心肌偿还“氧债”，恢复心脏收缩功能，避免再灌注损伤，这对预防术后严重低心排血量综合征至关重要。

3.2 主动脉瓣病变的处理 风湿性主动脉瓣病变无论是狭窄或单纯关闭不全，直视成形术效果均欠佳，故宜选择瓣膜替换手术。对于合并主动脉瓣病变者由于主动脉瓣狭窄导致主动脉瓣环细小，3例行主动脉瓣环扩大。近几年由于主动脉环上瓣的应用，我们多采用瓣环下垫片的非翻转式缝合法，在一定范围内可避免作瓣环扩大术，能增加有效瓣口面积，极大缩短了手术时间，一般均能满足患者静息及活动时心排量的要求［2］，收到比较满意的疗效。

3.3 三尖瓣病变的处理 风湿性三尖瓣病变以功能性关闭不全最常见，对于功能性三尖瓣关闭不全的处理，仍有不同意见［3］。由于二尖瓣术后遗留左房扩大、肺动脉高压以及风湿性心肌炎，相当一部分患者，晚期引起右心扩大，发生三尖瓣功能性关闭不全，成为影响术后晚期病变或死亡的重要原因之一。因此应积极手术处理，避免术后早期与晚期病变加重，发生右心衰竭［4］。采用 Abe 等［4］或 Kay 等［5］法行瓣环成形术均能取得满意疗效，但对于合并三尖瓣器质性双病变者由于三尖瓣器质性病变的程度较二尖瓣病变的损害为轻，采用交界粘连切开与腱索融合分离，即可解除狭窄，但因三尖瓣狭窄多合并关闭不全，加上三尖瓣环纤维组织薄弱，因此，应同期做环缩手术［5］。如瓣膜损害严重难以修复，应采用瓣膜替换手术。本组5例患者因三尖瓣双重病变难以修复，而行瓣膜替换，术后恢复良好。

3.4 加强术后管理 多瓣膜病变患者术前病情较重，并发肺动脉高压者多加上手术时间长、手术操作复杂，术后容易发生低心排血量综合征和呼吸功能衰竭，所以术后必须对患者呼吸、循环功能严密监测，并根据呼吸、心率、血压、中心静脉压、尿量、微循环情况以及动脉血气分析和电解质检查，及时进行有计划、有步骤的处理。加强呼吸道管理，适时延长辅助呼吸时间，酌情补充血容量，及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，合理应用正性肌力药物和血管扩张药，以增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，提高心排量，使患者心、肺功能得以恢复，安全度过围手术期并顺利康复。

1 伯平，陈宝田，陈英淳，等.重症心脏瓣膜的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4:12.

2 余凯忠，邵国丰，张志梁，等.356例风湿性多瓣膜病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志.2005，21:199.

3 Ring RM，Schaff HV，Danielson GK，et al.Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement.Circulation，1984，70:193 －197.

4 Abe T，Tuknoto M，Yanagiya M，et al.DeVega’s annuloplasty for acquired tricuspid disease:early and late results in 110 patients.AnnThorac Surg，1996，62:670－672.

5 Kay GL，Morita S，Mendenz M，et al.Tricuspid regurgitation associated with mitral valve disease:repair andreplancement.Ann Thorac Surg，1989，48:592－595.