乳腺癌保乳手术治疗进展

1 保乳治疗选择指征的进展 早期乳腺癌保乳术治疗的指征之一是单发病灶。然而,加拿大学者伍兹(Woods)等比较了多灶或多中心乳腺癌患者与单一病灶乳腺癌患者,接受保乳手术后的局部复发率。

该研究纳入 1989～2005年间、19754例被诊断为Ⅰ ～Ⅱ期乳腺癌的女性患者,按照其病灶是否单发进行分组,其中,接受乳腺癌保乳术的患者为 11983例(单一病灶组 11683例,多发病灶组 300例)。中位随访时间为 7.9年。研究结果表明:在全乳切除术后,多发病灶组乳腺癌复发率高于单一病灶组,而在接受保乳术治疗的两组患者中,局部复发率无显著差异。这也就是说,对于某些多灶或多中心乳腺癌患者而言,保乳术也可成为合理的手术方式,患者局部复发率并不高于接受保乳手术的单一病灶患者。

2 保乳术术前评估的进展 为了确保乳腺癌保乳手术的安全性,我们需要对癌症病灶在导管内的扩散情况进行一定的预测。日本学者久松(Hisamatsu)等认为,在明确乳腺癌患者导管内扩散情况及肿物的癌肿大小方面,三维磁共振成像(3D-MRl)通过连续断层扫描,将成为很有临床价值的影像诊断方式。研究者对 543例术前接受 3D-MRI检查的患者进行研究分析发现,3D-MRI的检出率为 98%。而根据 3D-MRI的影像,术者可以对保乳术及手术切缘宽度进行选择。在 3D-MRI引导下的保乳术,手术局部失败率仅为1.6%。这些研究结果表明,3D-MRI图像影像可对癌肿在导管内的扩散情况进行很好的预测,从而指导保乳手术的进行。因此,应选择 3D-MRI影像显示病灶呈局限性的乳腺癌患者进行安全的保乳手术。

3 保乳治疗术中最小切缘的研究 通常认为,在行保乳术局部切除时一并切除的正常乳腺组织越多,乳腺癌局部复发危险就越低,但切除的组织越多,乳腺的局部外观就越不理想,因此目前对于在保乳术中应切除多少肿瘤周围正常组织尚无统—的意见。

在本次大会上,法国学者热弗雷洛特(Geffrelot)等对 1973-2002年间、接受保乳手术及术后放疗的 4832例乳腺癌患者进行调查,以明确保乳术后可获局部控制的最小切缘。其中,有明确切缘情况的患者有 2569例,分为阴性组(切缘 ＞1 mm)、近阳性组(＜1 mm)和阳性组,其 5年局部复发率分别为 2%、4.6%和 9%,而切缘是浸润性癌还是原位癌则对局部复发无影响。研究结果显示,原发病灶完全切除的条件为阴性切缘达 1 mm(摘要号 515)。该研究为临床上如何最大限度地降低局部复发可能,同时又保持乳腺的正常外观提供了理论支持。

4 保乳术后无放疗的研究进展 目前,乳腺癌保乳手术联合放疗是早期乳腺癌的标准治疗方法。然而对于某些在内分泌治疗后、局部复发率可降低的患者,保乳术后是否仍有必要采取放疗则尚无共识。日本学者西村(Nishimura)等进行了一项前瞻性研究,严格选取满足以下条件的 123例乳腺癌患者:①触诊肿物直径(≤3 cm;②淋巴结阴性;③术前未曾接受过治疗;④≥50岁且绝经;⑤雌激素受体阳性;⑥术中标本切片显示阴性切缘为 5mm。在这些患者中,仅6例出现局部复发。结果显示,对于具有淋巴结阴性、原发灶较小、切缘阴性等良好特征的绝经后乳腺癌患者,保乳术后可不行放疗。上述入选条件可能确保了保乳术后不进行放疗的安全性,使满足要求的患者即使在术后不接受放疗亦可保证局部不复发。