新版指南胃癌外科更新的中国特征

1 发病特点 就胃癌发病部位而言,欧美主要是胃—食管结合部(贲门部位),而亚洲国家则是非贲门部位。但是,我们也应清楚认识到,近年来,我国胃癌也有向贲门部位发展的趋势,因此不能完全否定西方临床研究结果,应具体情况具体分析。

此外,在发病类型上,亚洲胃癌是以肠型为主,弥漫型相对较少,因此患者预后相对较好,西方国家则相反。这也可能是造成亚洲和欧美国家胃癌患者生存率差异的原因之一。在发病年龄方面,与欧美国家相比,我国患者发病年龄较小,体重较轻,高血压、糖尿病等合并症也较少,而欧美国家患者的手术风险较大,手术并发症也相对较多。

2 新版分期 2009年末,国际抗癌联盟(UICC)公布了胃癌第7版 TNM分期,这距离第 6版分期公布已值 7年。新版分期较之前改动较大,因此对临床上的操作和运用也提出了更高的要求。

对于 T分期,新版分期中原 T2b现为T3(肿瘤侵及浆膜下层),原 T3现为 T4a(肿瘤侵透浆膜),而 N分期中的 N1和N2分界淋巴结转移个数由原来的 1～6枚改为 1～2枚,原 N1现为N2(3～6枚),原 N2现为 N3a(7～ 15枚),原 N3现为 N3a(≥16枚)。这就引起了目前整个 TNM分期系统的改变。根据原来分期系统为Ⅱ期的部分患者,按照新分期很可能就转为Ⅲ期患者,而部分原为Ⅳ期的患者很可能现为Ⅱ期。因此,部分医师对新分期的应用可能会产生一些疑问。但考虑到UICC对新分期的改动是经过长期评估后作出的,因此还须大家今后对新分期的实际运用进行不断尝试和验证。总的来说,新版分期更为细化,对患者预后判断可能更有意义。

3 淋巴结清扫范围 D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除,包括大、小网膜淋巴结。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶,同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌,D2切除要求行脾门 10组清扫,尽量避免脾切除。在西方国家,D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。但经过亚洲多个国家的临床实践证实,D2切除是改善患者生存的重要因素。因此,在我国,D2仍作为标准术式推荐,同时推荐在大型癌症中心由经验丰富的外科医师进行。

4 腹腔镜探查 腹腔镜手术是一种近年来兴起的治疗手段。我们认为,除T1期等较早期患者外,对其他患者若所有影像学检查均未发现腹腔转移,且决定给予根治性手术的话,建议采用腹腔镜探查。这也是今年指南更新时讨论的提交热点之一。英文版指南对此描述比较笼统,中国版指南则对此进行了补充和具体描述。临床上,应该根据患者具体情况考虑是否给予腹腔镜探查,但要求必须在有条件的机构由有经验的医师来进行操作。今后,对于腹腔镜切除术在胃癌治疗中的地位仍须开展大规模的随机对照临床研究加以证实。

5 姑息手术 对于肿瘤无法切除的晚期患者,姑息性手术要限定在患者有并发症症状(如梗阻、出血和穿孔等)时才进行。姑息性手术可切除部分胃,即使切缘阳性也可以接受,且不须进行淋巴结清扫。连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术可能有助于缓解梗阻症状。这也是今年指南更新中所强调的内容。