回肠新膀胱术围手术期的护理体会

欧红桃 赖莉霞 黄晓玲 孔新秀 袁志敏

回肠新膀胱术是膀胱癌根治术后使患者具有经尿道自然排尿及良好的控尿能力等优点,特别是腹腔镜下行膀胱癌根治术创伤小、出血少,已被广大泌尿外科医师应用。但术中切除器官多以及新膀胱的重建,无论是手术难度还是恢复自然排尿功能,对临床治疗和护理提出了新的要求与挑战。现将我院 2006年 7月 ～2009年 12月收治的 12例膀胱癌患者根治性切除、回肠新膀胱手术的围手术期护理报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组 12例患者,男 9例,女 3例。最小年龄为 62岁,最大年龄 73岁,中位数 68.3岁。8例为复发,均经 B超、C T及膀胱镜下取组织病理检查,证实为浸润性膀胱癌。入院后决定做膀胱全切除、前列腺切除、盆腔淋巴结清扫、回肠新膀胱术。

1.2 手术方法

5例患者接受开放性切除膀胱手术,7例患者接受腹腔镜下切除膀胱手术。术前 2 d口服新霉素,术晨行清洁灌肠。12例均先行膀胱全切后,距回盲部 15～20 c m处截取 40 c m左右带蒂回肠袢,恢复肠道连续性,关闭系膜缺口。回肠袢呈“U”形折叠,近端保留 5 c m肠管,其余对系膜缘去肠管化,连续缝合制作成储尿囊。肠管与尿道连续缝合,双侧输尿管分别经黏膜下隧道加乳头的方式吻合于预留近端肠管的两侧,输尿管内留置双 J管,储尿袋最底端与尿道残端吻合,留置F o l y式导尿管。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 向患者讲解手术方式,使患者充分明白手术的必要性,告知患者新膀胱能完全自主排尿,减轻对手术的恐惧心理,消除顾虑,稳定情绪,增加患者的依从性,使患者接受手术。

2.1.2 术前准备 指导术前 3 d内进无渣饮食,术前 2 d口服抗菌药物新霉素 1.0 g,每天 4次;术前下午泡服番泻叶 10 g,术前晚肌内注射镇静剂安定 10 m g;术晨清洁灌肠。术前30mi n遵医嘱肌内注射东莨菪碱 0.3 m g、苯巴比妥 0.1 g;术前半小时静脉滴注抗菌药物以保持血液中抑菌浓度,估计手术时间长时带抗菌药物进手术室静脉滴注。特殊患者,如糖尿病患者,术前按医嘱予葡萄糖注射液加一定比例胰岛素静脉滴注,以增加肝糖原储备,增强患者对麻醉及手术的耐受能力,减少糖异生及酮症酸中毒发生的机会。高血压患者按医嘱测血压,使术前血压控制在基本正常范围,术日晨服降压药时尽早服用,尽量少饮水。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察 密切观察患者生命体征变化,术后常规心电监护 24 h,记录血压、脉搏、呼吸、血氧、尿量等变化,术后常规予氧气吸入,提高血氧含量,促进创伤组织的修复。发现异常及时报告医师及时处理。

2.2.2 各引流管的护理 术后患者体外留置了两条输尿管导管、左右盆腔切口引流管及尿管等 5根管道,护理上最关键的是保持各引流管的通畅,妥善固定各种造瘘管,严防脱落,防止管腔受压,引流袋位置不得高于床平面,活动时不得高于造瘘口平面。指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度,然后再转向对侧。观察造瘘管及导尿管引流液颜色及量,并做好记录。特别是两条输尿管导管的通畅,发现尿流不畅立即用生理盐水低压力反复冲洗,直至注入的量与引出量相同。重建的回肠新膀胱内粘液较多,除记录导尿管粘液的流出量外,术后定期冲洗新膀胱,每天 2～3次,每次用生理盐水 50～100 m l反复冲洗,连续冲洗膀胱 7～10 d,直到无明显的肠管粘液排出。术后根据各引流管的引流情况,进行相应的拔管或夹管处理。特别是新膀胱导尿管拔除后,要关注自控排尿情况变化,有否自排尿通畅,有无梗阻发生,并及时报告医师。做好导尿管及尿道口护理及会阴擦洗,保持尿管引流通畅,经常挤压尿管,预防堵塞。导尿管应每日更换集尿袋 1次,保持尿道口清洁,每日消毒 2次。及时倾倒尿液。本组 2例患者均留置输尿管内支架管,嘱患者取头高脚低位,以减轻膀胱内尿液反流至肾脏导致的逆行感染。

2.2.3 基础护理 经常检查敷料是否干洁。由于患者须较长时间卧床,体外留置引流管较多,自主翻动次数减少,应加强皮肤护理,防止压疮、下肢静脉栓塞及静脉炎的发生,可多做下肢肌肉按摩及协助翻身护理。因患者肠管做端端吻合术,需禁食,故须给予胃肠外营养 10 d左右。

2.3 出院指导

2.3.1 2例患者均留置带输尿管内支架管,出院时反复嘱托其带管期间避免做躯体过伸或过弯以及突然下蹲动作,避免重体力劳动和剧烈运动,防止双 J管移位影响内引流效果,1个月后来院拔除内支架管。

2.3.2 做好健康宣教,告知患者必须定期来院复查尿常规、泌尿系B超和腹部C T,了解肿瘤有无复发。

3 结 果

12例患者均顺利完成膀胱全切除、原位回肠新膀胱术,均一期愈合,拔出导尿管后均恢复生理自行排尿,新膀胱储尿量分别为 200 ml和 300 ml。开放性膀胱切除患者平均住院38.6d,而腹腔镜下膀胱切除患者平均住院 32.4 d,均康复出院,未出现输尿管膀胱吻合口瘘或/和新膀胱尿道吻合口瘘等并发症,未出现护理并发症。

4 讨 论

4.1 心理护理的重要性

由于患者属再次手术,对所患疾病产生恐惧,对新技术新疗法缺乏了解,对手术效果存在怀疑、甚至恐惧。因此,要求护理人员应重视护患沟通[1],向患者讲解手术方式,消除患者恐惧心理,顺利选择并接受此项手术,并积极配合治疗和护理。

4.2 完善术前、术中及术后护理

4.2.1 完善各项术前检查及术前用药是保证手术顺利进行的条件;术后监测生命体征及引流管道的护理,及时发现处理并发症,使患者早日康复。本组无 1例术后出血及尿漏发生。明显缩短住院时间[2]。

4.2.2 由于手术技术要求较高,手术较复杂,涉及器官较多,护理人员要熟练配合术者操作,最大限度缩短手术时间,减少出血量,对这类年老体弱患者是有很大意义的[3]。为维护生命体征和循环系统的稳定,要准确记录出入量及失血量。

4.2.3 术后护理是手术成功的关键,由于肠道黏膜上皮具有吸收水分和分泌粘液的功能,尿流改道术后常发生的电解质酸碱平衡紊乱和过多粘液堵塞引流管。电解质紊乱主要是高氯性酸中毒,需定时检查,及时补充碱液;粘液分泌较多堵塞引起的排尿困难和引流不畅,采用定期膀胱冲洗,随时间延长,新膀胱黏膜将逐渐萎缩,杯状细胞总数减少,粘液分泌也日渐减少[4]。由于回肠部是吸收维生素B12的场所,因此,当切取大段回肠做储尿袋时,常引起维生素 B12缺乏所致的细胞性贫血,要及时补充维生素 B12。

4.3 做好并发症的观察及护理

4.3.1 防止尿瘘发生 复习文献,对于尿瘘处理还是很重要的,一旦出现尿瘘,要查出原因,管道堵塞及时疏通,管内注射冲洗,负压吸引,保持管道通畅是预防尿瘘的关键。术前纠正贫血、营养不良;及时更换敷料,防止感染发生。

4.3.2 排尿困难及尿失禁 患者术后出现排尿困难,是由于残余尿较多的原因,而残余尿量多又可能是与储尿囊压力较低、术后新膀胱尿道口吻合口狭窄有关,同时也可能与患者术后不能正确掌握排尿方式有关。这要求护理人员耐心指导正确排尿方式,定时排尿,手助腹部加压排尿,训练患者掌握正确排尿方法,一般可以采取间断导尿处理,以降低膀胱内压力,预防感染发生[5]。

合理完善的围手术期护理技巧及方法是确保手术成功、促进患者短期快速康复的重要措施[6,7]。护理上各个环节的密切配合是保证手术成功的必要条件。

[1]何 玮,杨 帆.腹腔镜膀胱全切正位回肠新膀胱术围手术期护理策略[J].现代护理,2006,2:146-147.

[2]陈 颖,冷菲菲,高 英,等.膀胱肿瘤行膀胱全切回肠代膀胱术的护理[J].实用肿瘤学杂志,2009,1:34.

[3]钱明兰.浸润性膀胱癌行膀胱全切除加原位回肠代膀胱术的围手术期护理[J].中国医学创新,2009,6(3):43-44.

[4]崔大云,何江玲.全膀胱切除回肠代膀胱 26例的围手术期护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(35):8760-8761.

[5]冯 霞,王 莉,李 娟.回肠膀胱术 18例围术期护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(2):81-82.

[6]彭 双,黄 莉.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术的围术期处理[J].中国现代手术学杂志,2008,12(4):299.

[7]姚茶花,刘美兰.膀胱全切原位回肠代膀胱术的围手术期的护理[J].实用临床医学,2004,5(3):123-124.