腹腔镜胆囊切除术护理体会

韩诗卉

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁的 3～4个小戳孔,将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术,具有创伤轻、痛苦小、恢复快、美观等优点,深受患者欢迎,它已成为治疗胆结石、胆囊息肉的金标准及首选方法[1],非复杂性胆囊疾病最常用的方法[2]。但由于腹腔镜手术与开腹手术差别很大,因而相关护理措施也有所不同。笔者现将 210例腹腔镜胆囊切除手术患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

选择我科 2006年 12月 ～2008年 9月采用腹腔镜胆囊切除术患者 210例,男 132例,女 78例。年龄 28～8l岁,平均 54岁。胆囊结石 100例,慢性胆囊炎 64例,急性胆囊炎并胆囊结石 26例,胆囊息肉 20例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于LC在我院是新开展的一种手术方式,患者及家属均有各种疑虑,担心手术的危险性及疗效,对LC的手术方式、程序有恐惧心理,护士应及时向患者及家属讲解胆囊疾病的相关知识,使其了解实施手术的必要性,腹腔镜胆囊切除术的优点及可能取得的效果。术前应向患者介绍手术的适应证、手术方式、可能发生的并发症以消除其顾虑,使患者有充分的思想准备,增强其对手术的信心,从而获得最佳的配合。同时介绍患者与经历过相同手术的患者交谈,使其有足够的心理承受能力,愉快地接受手术,增强患者战胜疾病的信心。

2.1.2 并发症护理 协助患者行 B超或 CT检查,了解胆囊的解剖状况及病变情况。常规行肝、肾、凝血功能及心电图、胸片检查,为手术治疗提供准确资料。如有冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病者,应先控制症状,待病情稳定后再行手术,同时做好解释工作,防止因推迟手术而带来的焦虑。

2.1.3 皮肤准备 术前 1 d沐浴并用肥皂水清洗腹部,脐孔用松节油棉球清洗孔内脏物,再用碘伏棉签擦拭数次,并用无菌敷料覆盖,避免从脐孔污染腹腔,发生感染。

2.1.4 胃肠道准备 患者术前 2 d禁食豆类、牛奶等易产气的食物,必要时术前口服缓泻剂或灌肠以减少腹腔肠管胀气。术前常规禁食 12 h,禁水6～8 h,根据需要留置胃管及尿管,保持胃肠道和膀胱空虚,使手术视野充分暴露,以免术中损伤。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者返回病房后,护士应给予低流量吸氧,了解术中出血情况及尿量,术后 6～8 h严密观察 T、P、R、BP的变化直至平稳。LC一般采用全麻,患者未完全清醒时采取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,防止误吸引起吸入性肺炎或窒息,有痰时及时咳出,痰液黏稠不易咳出者可给予雾化吸入。

2.2.2 引流管的观察与护理 部分患者肝下间隙放置腹腔引流管,目的在于预防肝下间隙积液、积血,且有利于观察术后胆瘘、内出血和预防胆汁性腹膜炎。对带有引流管的患者,应妥善固定并保持通畅,注意观察引流物的颜色、性质及量,LC术后正常引流量约 5～20 ml,为淡红色血性液体,正常情况下 2～3 d后无引流物可拔管。

2.2.3 全麻术后呼吸道梗阻的观察 LC常用气管插管静脉复合麻醉,患者清醒后送回病房,但由于麻醉药物的影响并未完全清除,保护性反射仍显不足,潜在的危险并未清除。术后呼吸道梗阻的主要原因是舌后坠,因此术后在严密监测血压、脉搏的同时,还应密切观察其呼吸状况,及时给予患者吸氧,并将头偏向一侧,防止术后呕吐物反流入气管;另外,在床旁应备好气管切开包、开口器、舌钳,一旦患者出现舌后坠,应及时牵出舌头,解除呼吸道梗阻。

2.2.4 切口护理 为观察切口有无渗血、渗液及红肿感染现象,术后应根据情况换药,有明显异常及时报告医师处理。

2.2.5 饮食护理 LC对胃肠道的干扰较轻,胃肠道功能恢复快。若无呛咳和恶心、呕吐即可进食,8 h后可进少量温开水或米汤、萝卜汤等流质饮食;肛门排气后,宜进食清淡、易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪的食物。根据患者个人体质,于术后 6 h即可下床活动或次日晨下床活动;早期活动胃肠功能恢复快,肺活量增加,可减少坠积性肺炎、尿潴留、肠粘连及粘连性肠梗阻等术后并发症的发生,同时可促进下肢血液循环,有利于切口愈合,防止深静脉血栓形成。

2.2.6 术后并发症的观察及护理

2.2.6.1 呕吐护理 LC术后呕吐发生率较高,原因多与麻醉有关,也可能与术后胃肠功能暂时紊乱有关。为防止呕吐的发生,可于术后常规肌内注射胃复安 10mg或应用胃肠动力药物如吗丁啉、莫沙比利。同时观察患者呕吐发生持续的时间、呕吐物的量和颜色,并注意是否伴有腹痛、腹胀等症状。

2.2.6.2 肩痛护理 双肩酸痛是LC术后常见的轻微并发症之一,肩部酸痛的原因可能是由于残留于腹腔内的 CO2弥漫刺激双侧膈神经反射所引起的[3]。24 h内疼痛明显,2～3 d内逐渐减轻。疼痛一般可以耐受,不需应用特殊处理。

2.2.6.3 胆瘘的护理 LC术后发生胆瘘的主要原因是胆管损伤、胆囊管残端瘘和迷走胆管瘘,胆瘘的发生率在国内达0.14%～0.29%[4]。术后应严密观察患者有无腹痛、腹胀、发热等腹膜刺激症状和体征。观察患者皮肤巩膜是否有黄染发生,观察其引流液中有无胆汁。对术中已预置腹腔引流管的患者应保持引流通畅并准确记录每日 24 h胆汁引流量,并认真观察引流量的颜色和性状。术后若出现持续性腹痛,伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状,则应考虑胆漏的可能。

2.2.6.4 腹腔内出血的观察与护理 腹腔内出血多数是因胆囊床出血及胆囊动脉出血[5],术后应严密观察患者生命体征的变化,观察切口敷料有无渗血,引流物的颜色、性质及量,有无腹痛等。若腹腔引流管内有大量新鲜血液引出或患者出现唇色变白、血压下降、脉压缩小、脉快而弱等休克表现时,则应高度怀疑腹腔内有出血的可能,应及时报告医师及时处理。

2.2.6.5 人工气腹并发症的观察与护理 LC患者需用二氧化碳建立人工气腹。一般术后应注意充分吸氧,提高氧分压即可促进二氧化碳排出。术中如气腹压力过高可引起皮下气肿,严重者可使腹腔内压升高、膈肌上升而引起呼吸困难,所以术后全麻清醒后应鼓励患者取半卧位,观察其呼吸频率,有无咳嗽、胸痛及皮下气肿发生。

2.2.6.6 腹腔内脏损伤 腹腔内脏损伤也是腹腔镜手术致命性、技术性的并发症之一。临床表现为术后 3～5 d突然出现剧烈腹痛、恶心呕吐、大汗淋漓等,术后应严密观察,及时发现报告医师。

2.3 出院指导

一般 LC患者住院时间 3～8 d,平均 5 d可以痊愈出院。患者应保持心情愉快及充足的睡眠,适当活动,避免劳累和受凉。养成良好的饮食习惯,宜选择富含蛋白、丰富维生素、纤维素、清淡易消化的低脂饮食,避免进食油腻、煎炸、辛辣等刺激性食物。应少量多餐,切忌暴饮暴食。注意个人卫生,保持皮肤清洁,术后 1个月门诊复诊,如有不适,及时随诊。

3 结 果

本组患者术后出现疼痛 70例,呕吐 18例,切口渗血 2例,胆漏 1例,肩部疼痛 9例,无任何不适 110例。全组病例均痊愈出院,平均住院 5 d。

4 讨 论

LC为微创手术,具有创伤小、恢复快、瘢痕小等优点,已得到迅速普及。其手术适应证与开腹胆囊切除术基本相同,但还不能完全替代开腹胆囊切除术,尤其当腹腔镜探察发现胆囊周围严重粘连时,应及时中转开腹手术。禁忌证包括:(1)不能排除胆囊癌变者。(2)合并胆管狭窄。(3)腹腔内严重感染。(4)凝血功能障碍及出血倾向。(5)合并妊娠。(6)既往有腹部手术史,疑有腹腔广泛粘连者。

由于 LC痛苦轻、创伤小、下床活动时间早、恢复快、住院时间短等诸多优越性,在临床中越来越被患者所接受。但是LC是一门新技术,医护人员应密切配合,掌握常见的并发症,对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备。传统的手术常规护理已不能满足LC的需求,必须在执行传统手术的术前、术后护理常规的基础上充分认识 LC的临床护理特点。总之,通过我们精心的护理,掌握腹腔镜胆囊切除术术前、术后的基本护理和并发症的护理,可以使患者早日康复。

[1] 王激扬,刘惠芳.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎 47例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(4):928.

[2] 夏存林,朱月清,王源荣.腹腔镜胆囊切除术 408例分析[J].中国内镜杂志,2001,7(3):89.

[3] 陶小芝,李文彬.腹腔镜胆囊手术后颈肩痛的护理干预[J].护理实践与研究,2009,6(3):67-68.

[4] 朱江帆主编.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:278-280.

[5] 肖 俊,金肖丹,贺亚东,等.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析[J].浙江临床医学,2007,9(2):171-172.