胸脐皮瓣修复前臂及手软组织缺损的护理

吴晓静 胡春联

前臂及手的软组织大面积挫伤、骨骼及肌腱等深部结构的裸露或缺损,处理十分困难,需用大面积皮瓣修复,以最大限度的恢复手和前臂的功能。我科 2007年 6～7月采用带蒂的胸脐皮瓣修复 10例前臂及手软组织缺损患者,通过对患者进行周密的术前准备和有效的术后皮瓣的观察和护理,取得了满意的效果,现报道如下。所有患者清创后均存在不同程度的神经、血管、肌腱损伤和骨外露。本组 3例患者急诊清创后Ⅰ期修复,7例患者清创后Ⅱ期皮瓣修复。皮瓣面积为 4 cm×8 cm～22 cm×6 cm。本组 10例患者经治疗后皮瓣全部成活,术后无血管危象发生。经术后随访患者均对前臂、手部功能和外形表示满意。

1 临床资料

本组患者 10例,男 8例,女 2例。年龄 25～40岁,平均31.5岁。损伤位于前臂、手部掌侧或前臂背侧及手部背侧。

2 术前护理

2.1 术前评估

术前通过了解患者心理状况,对其进行针对性的心理护理,使其放下思想包袱,信任医护人员,为取得手术成功起着很大的作用。大多数患者担心手术的成功性、术后效果以及手术医师的经验等,针对他们不同的心理特点,进行针对性的心理护理及健康宣教,让其了解手术成功的可靠性和手术过程的主要步骤以及术后注意事项,解除患者的思想顾虑,协助其树立对医护人员的信心,以期达到患者与医护间最大化合作,确保手术的成功。

2.2 术前检查

患者做好术前准备并协助完成相关辅助检查,明确有无手术禁忌证,是否有影响皮瓣成活的潜在性疾病。术前做好供皮区皮肤的准备,动作轻柔,避免供皮区皮肤划伤、破损,防止感染,以免延误手术。告知患者禁止吸烟,以防烟草中的有害成分进入人体引起血管痉挛,影响皮瓣血供。

2.3 病室准备

避免感染为皮瓣成活创造条件。对病室进行紫外线消毒,每日 3次;用消毒液拖地,擦洗全室;各种用物消毒备用。床单、被套高压灭菌。控制室内温度,使温度恒定在 25～28℃,若温度过高,患者会感觉不适;若温度过低,可使患者局部血管痉挛,影响血运。

3 术后护理

3.1 一般护理

严密观察患者体温、脉搏、呼吸,并注意热型变化,心率、心律变化和呼吸频率、深度,发现异常及时通知医师处理;输液护理做好静脉穿刺、调整输液速度,注意保护静脉,并按要求做好套管针穿刺护理。

3.2 体位护理

术后体位的安置是保证皮瓣血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一[1]。于患者清醒 6 h后给予舒适的体位,避免皮瓣受压、扭转,使患者获得良好的休息,协助患者取半卧位,以利于动脉充盈及静脉回流,减轻组织水肿。胸脐皮瓣蒂长,活动灵活,为了避免牵拉、扭转,同时保持功能位,注意保护好石膏托外固定。对于因固定给患者造成的不便,应加强其生活护理,并说服患者积极配合治疗。手部的血供丰富,术中有效的止血及术后固定患手是防止术后皮下再出血最有效的办法。注意观察患者的腕部植皮区及供皮区包扎敷料的渗血情况,经常检查敷料有无松紧、有无浸透、有无臭味等。

3.3 严密观察皮瓣血运

观察皮瓣应从术后回到病房开始,为时21 d,而术后 24 h尤为重要。可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标,耐心细致地全面观察,综合判断,及早发现问题,及早处理[2]。观察皮瓣的肤色是否红润及有无苍白、红紫;皮瓣与正常组织的温差可以判断皮瓣有无供血障碍。移植皮瓣术后有轻度肿胀,3 d后可逐渐消退。毛细血管的反应是重要的体征,即在每次观察时用棉签或手指轻压移植的组织瓣皮肤,除去压迫等候1～3 s,皮肤恢复压前颜色,提示组织瓣的微循环良好;超过 4～5 s,则提示动脉性供血不足,反应动脉痉挛或栓塞;小于 1 s伴组织瓣皮肤充血、肿胀为静脉血管危象[3]。观察上述体征时做好记录,一般术后每 1 h观察记录 1次,如情况正常,可改为每 4～6 h观察记录 1次。

3.4 术后疼痛护理

由于供、受区皮肤创伤较大,加之肢体肿胀、供皮区疼痛等,使患者烦躁不能充分休息,疼痛可使机体释放 5-羟色胺(5-HT),5-HT有强烈缩血管作用,若不及时处理可导致血管痉挛或血栓形成[4],而不利于皮瓣的血液供给,因此护士应常规给予镇痛泵持续镇痛,以确保手术的成功。

3.5 饮食护理

嘱患者进食高蛋白、高维生素的食物,以增强机体抵抗力,帮助皮瓣存活,促进切口愈合。遵医嘱术后 1周内应用解痉、抗凝、抗菌等药物。

3.6 功能锻炼

常规术后3周断蒂。术后的功能锻炼在整个治疗过程中占有十分重要的地位,功能的恢复是治疗与护理的终极目的[5]。因此应尽早指导与协助患者进行功能锻炼,减少因瘢痕增生引起的功能障碍,向其说明早期活动的重要性及可能性,鼓励其早期活动。

4 小 结

通过对10例应用胸脐皮瓣移植修复手及前臂软组织缺损的患者进行围手术期的精心护理,本组患者均为Ⅰ期愈合,皮瓣形态良好,手功能恢复良好。在应用胸脐皮瓣移植修复手及前臂软组织缺损的过程中,做好围手术期护理工作是手术顺利进行的关键,尤其是仔细观察患者皮瓣血运及功能,为手术成功提供了重要的保证,从而最大限度地减少了手术的危险性及手术并发症的发生。

[1] 李晓茵,连小燕.指固有动脉逆行岛状皮瓣移植修复术的临床观察及护理[J].黑龙江医药,2008,21(5):140-141.

[2] 王 炜主编.整形外科学[M].浙江:浙江科学技术出版社,1999:144-145.

[3] 李 丽,杨建慧,王 颜.胸脐皮瓣在电击伤治疗中的护理体会[J].包头医学院学报,2006,22(3):302-303.

[4] 韩玉珍,刘淑莲,朱元凤.带血管蒂皮瓣移植修复四肢皮肤缺损的护理[J].泰山医学院学报,2000,21(4):336.

[5] 赵丹红.老年髋关节置换术后护理及活动锻炼康复指导[J].浙江临床医学,2009,11(5):556-557.