严重胸部外伤患者的院前急救与护理

邱秀姗 郭剑虹

胸部是负有重要生命功能的心、肺与大血管所在之处,故一旦发生严重损伤时,会严重影响呼吸、循环功能而引起急剧的病理生理改变,如不及时抢救,可迅速导致患者死亡[1]。随着社会的发展,创伤已越来越威胁人类的健康。因此,对严重创伤的患者实施现场急救和急诊处理至关重要。我院急救科于 2006年 6月 ～2009年 6月共抢救严重胸部外伤患者 70例,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者 70例,男 62例,女 8例。年龄 13～72岁。致伤原因:交通事故伤 60例,占 85.71%;高处坠落 5例,占 7.14%;挤压伤 3例,约占 4.29%;钝器击打 2例,约占 2.86%。交通事故伤是导致急性胸部外伤的主要原因。其中合并多发性肋骨骨折 18例,血气胸 47例,胸壁塌陷 7例,心包填塞 2例,颅脑损伤9例,腹部损伤 11例,脊柱损伤 4例。

2 急救与护理

2.1 迅速准确出诊

多发性创伤者第一个死亡高峰期出现在创伤后数秒至数分钟内[2],因此必须争分夺秒采取快速的抢救措施,急诊接到求救电话后,护士准确而迅速记录伤员的地理位置及呼救电话号码或手机号码,并告知报救手机处于开通状态,以便于随时联系;同时通知救护车司机。接到急诊出车任务后医务人员均在 3min内出诊,我们急诊服务半径为 0.5～20.0 km,出诊司机都有10年以上驾龄,对周边地区地理环境比较熟悉,能迅速而准确到达目的地,为伤员的抢救及后续治疗创造了有利条件。

2.2 维持有效呼吸功能,保持呼吸道通畅

立即将患者置平卧位,头偏向一侧,去除呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块,解除呼吸道阻塞,多根多处肋骨骨折立即用无菌厚敷料盖于伤处,加压包扎固定,控制胸壁反常运动,恢复正常呼吸功能,如发现有张力性气胸,应协助医师施行针刺式胸腔减压法,保留穿刺针头,用止血钳固定于胸壁,并在针头上连接橡胶引流管持续排气;开放性气胸应及时用凡士林纱布加厚敷料封闭伤口包扎,使开放性气胸变为闭合性气胸。呼吸困难者,给高流量鼻导管吸氧(4～6 L/min),保证氧浓度在 45%以上[3]。对呼吸停止患者,立即行人工呼吸,气管插管接简易呼吸囊辅助呼吸,改善患者的通气功能。对于严重胸部外伤患者,根据病情使用多功能监护仪监测血压、脉搏、血氧饱和度。呼吸心跳骤停患者应行心肺复苏术,同时保持呼吸道畅通,转运途中使用简易呼吸器辅助呼吸,并及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物,70例患者均顺利到达急救室,其中在急救室行胸腔闭式引流 42例,气管插管 7例,气管切开 5例。2例合并严重颅脑外伤患者在急救室抢救无效死亡。

2.3 纠正休克

迅速建立静脉通道,维持有效循环,大出血是严重胸部外伤患者早期死亡的重要原因,应立即使用静脉套管针开放两条或两条以上静脉输液通道,必要时行锁骨下静脉穿刺保障液体顺利输入体内,及时用药,及时检查血型,备血急用,并给予导尿,观察尿量,以了解组织的灌注情况。发现患者有脉搏细速、肢体湿冷情况,应警惕出血性休克,同时应注意保暖。对失血性休克患者,扩容比补充血容量更为重要,足量的液体快速输入能使休克迅速纠正[4]。如有胸腔内活动性出血的情况,应积极做好开胸手术的术前准备[5]。

2.4 加强病情观察

生命体征是反映病情变化的重要指标,应密切观察患者的神志及呼吸频率、节律、强度,以及心率、心律变化,及时测量血压、呼吸、心率、血氧饱和度,测量血压并注意脉压差,以判断受伤器官有无活动性出血。本组 2例患者转运途中出现收缩压下降、颈静脉怒张、躁动不安、肢体湿冷等心包填塞症状,立即停车给予心包穿刺抽出部分心包积血,以缓解心包填塞症状,并与院内急救科联系,告知病情,做好抢救准备工作,患者转危为安。

2.5 做好患者心理护理,稳定情绪

严重创伤伤情重,病情发展迅速,患者焦躁、恐惧心理特别强,护士应耐心细致做好患者心理疏导和解释工作,指导患者配合治疗,对创伤引起疼痛根据病情给与止痛药物。

3 院内转运

认真评估病情,经主管医师评估病情,如果患者需要到辅助科室进行检查(如 CT、B超),以及需要急诊送手术室手术治疗,应准备急救车,急救车上有供氧装置、简易呼吸器、吸引器、多功能心电监护仪、除颤仪、急救药物,并事先与接收科室联系,通知专用电梯,由主管医师及有经验的护士护送,护送途中严密观察病情,确保气道通畅,持续给予吸氧(使用小氧气筒吸氧3～5 L/min),保持输液通道通畅,及时测量中心静脉压,妥善固定胸腔引流管,防止滑脱,加强固定气管插管或气管切开装置,车身平稳,避免震荡,护送护士随时做好应急措施的准备。对创伤者检查时快速进行系统的检查,以便于处理。

4 讨 论

严重胸外伤患者伤情复杂,病情危重,变化快,院前急救是抢救患者生命的关键。因此,要求急救医护人员要有丰富的临床经验,较强的应急能力和极高的技术操作能力,而且要求医护之间要紧密配合。我科护士年轻而富有活力,具有良好的心理素质、身体素质和高超的穿刺技术,并有丰富的临床经验,能熟练掌握心肺复苏、电击除颤等急救技术。通过定期开展应急能力及急救技术规范化培训,我科医师能在 1min内完成气管插管,医护配合 4min内完成气管插管的整个过程,有利于及时开放有效气道,大大降低由于窒息而引起的伤亡率,为抢救危重患者赢得宝贵时间,并派医护人员到上级医院进修学习,把护士培训成技术精湛、理论扎实、知识丰富的综合型人才。

救护车上急救物品配备齐备,急救物品平时准备就绪,固定基数并放于固定位置,专人定期检查更换,及时补充,保持性能完好,处于应急状态。急救物品设备齐全,性能良好,使抢救危重患者时忙而不乱,过硬的技术及齐备的设备,提高了院前急救的有效性和成功率,同时保证了医疗行为的安全。

严重胸部外伤大多由车祸引起,起病急骤,因此护士在实施严重胸部外伤的院前急救时,必须沉着冷静、分秒必争、技术熟练、有条不紊配合医师采取紧急有效的抢救措施,保证患者得到及时处理,为伤员的手术治疗赢得时机,提升患者日后生活质量。

[1] 顾沛主编.外科护理学[M].北京:科学出版社,2002:303.

[2] 陈永强.高级创伤护理[J].中华护理杂志,2005,40(2):149-151.

[3] 江观玉主编.急诊护理学[M].第 1版.北京:人民卫生出版社,2006:169.

[4] 张思云,李春芳,郭淑珍,等.55例失血性休克患者的急救护理[J].广东医学,2007,28(2):329-331.

[5] 曹伟新,李乐之主编.外科护理学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2008:408.