小儿呼吸道异物急救的护理体会

朱 蕾

呼吸道异物一般是指异物误入喉、气管、支气管而致的一系列呼吸道疾病。小儿呼吸道异物是耳鼻喉科常见的危急疾病,多发生于 5岁以下的小儿,有危及生命的危险,取出异物是唯一的方法,应及时诊断,尽早行异物取出术,以防止窒息及其他并发症的发生[1]。多数患儿病史陈述不清,术中不易配合,给护理工作增加了难度。因此,异物取出前观察、准备、术中配合及术后的护理对预后非常重要。加强对院前院内小儿监护人预防误吸的教育是十分重要的。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患儿 41例,男 25例,女 16例。年龄 8个月 ～7岁。其中 3岁以下 29例。异物停留在气管 7例,右侧支气管 19例,左侧支气管 14例,双侧支气管 1例。表明 3岁以下幼儿发病率最高,异物在右侧发病率高于左侧。异物以植物类多见,花生米、瓜子、黄豆 27例,果皮、甘蔗 3例,其他 11例。 以上病例中 28例来自农村,13例来自城镇。经气管镜钳取出异物均获成功,无 1例患儿死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前随访 由于周围环境的改变,言语沟通的困难,患儿害怕与父母分离等引起一系列心理反应,可表现为反抗、哭闹、拒绝护士照顾等。针对这些情况,术前护士到病房随访,首先了解异物性质、部位,还要严密观察患儿呼吸,让其处于安静状态十分必要,尤其对呼吸困难者,应加倍安抚爱护,尽量避免患儿哭闹、咳嗽,以防止异物移位加重症状,引起危象。如测量体温、注射等操作尽量放在术后进行。同时护士要强调手术的必要性和治愈的可能性,做好家长的心理护理和术前解释工作,使他们密切配合医护人员进行检查工作。

2.1.2 防止异物移位 异物进入呼吸道并稳定于一侧支气管中,患儿因哭闹、体位不当等因素均可致异物移位,应使患儿保持头高足低体位。若需短期内行支气管镜检查,则应尽量减少静脉穿刺或肌内注射,以免刺激患儿挣扎增加异物移位几率。若术前确需静脉穿刺治疗或麻醉用药,可先给予适当剂量镇静剂。

2.1.3 器械准备 根据患儿年龄选用型号适宜的支气管镜,护士准备好气管镜、儿童侧开式直接喉镜以及异物钳、吸引器、光源、气管切开包等相关器械。

2.2 术中配合

对能配合的患儿应以亲切的微笑,消除患儿防御性的心理反应;对不配合患儿可采用分步接患儿法,即先让家属陪伴患儿,护士利用诱导法分散患儿注意力,行基础麻醉后入手术室,防止患儿挣扎躁动导致呼吸困难增加手术难度。术中密切观察患儿心电图、心率、SpO2,并持续给氧和有效人工呼吸,要把防止缺氧问题放在首位。随时注意观察患儿颜面、口唇、指、趾端颜色,及时吸出气道分泌物,保持呼吸道通畅。术中由于体位改变、异物影响、手术刺激都会引起患儿剧烈呛咳、挣扎,易使异物向深部气管嵌入而加重缺氧,因此术中为患儿变换体位或吸痰操作宜轻柔敏捷,镜检时要充分镇静,尽量减少患儿剧烈呛咳。

2.3 术后护理

(1)先了解患儿手术后异物取出是否完整。(2)全麻患儿去枕平卧,头侧向一边,由专人护理至清醒,严密观察生命体征,及时吸痰,保持呼吸道通畅,吸氧。送回病房前准备好急救用品及设备。(3)清醒的患儿严密观察有无吸入性呼吸困难,有无喉水肿现象等。患儿入室后取平卧位,稍垫肩,观察生命体征,必要时吸氧,并给超声雾化,空心掌拍背,以利痰液排出。(4)遵医嘱应用抗菌药物和糖皮质激素,合理安排给药时间,注意观察用药效果和不良反应。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 吸入性肺炎 并发吸入性肺炎的患儿一般全身情况较差,呼吸功能部分受损,缺氧和体温升高均可导致心率加快。因此,应密切观察患儿的呼吸、体温及双肺呼吸音变化,以便及时应用抗菌药物治疗此类肺炎。异物取出后,患儿呼吸困难症状应得到明显改善。如患儿仍有继发性或持续性咳嗽、呼吸困难、烦躁、憋气等现象,或听诊双肺呼吸音不对称并闻及哮鸣音和拍击音等症状,发热严重而应用抗菌药物治疗效果不佳时,应考虑异物残留的可能。

2.4.2 喉梗阻 本组有 9例患儿出现喉梗阻,异物大且卡在声门。对发生喉梗阻者,应即刻取垂头位,同时拍背,并刺激咽喉部使患儿呕吐,及时清除口内分泌物后可暂时缓解。在短时间内经上述处理无效,应立即在直接喉镜下取出异物。此类患儿应减少活动,避免哭闹,防止异物变位。术后患儿若出现吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣及三凹征时应考虑喉头水肿造成的喉梗阻,应立即给予地塞米松 5mg静脉滴注,若仍不缓解可考虑行气管切开术。护士要密切观察患儿病情变化,备好气管切开包。

2.4.3 心力衰竭 本组有 3例患儿出现早期心力衰竭,心率为 150～180次/min,经儿科会诊后给予强心剂治疗。如心率＞160次/min,应考虑有心力衰竭的可能,无心力衰竭也应给予强心剂。婴幼儿心力衰竭没有典型症状,不易发现,因此要密切观察患儿心率。患儿输液要严格控制输液速度,一般为5ml/Kg◦h-1,并限制进水量,以免增加心脏负担[2]。病室宜安静、舒适,避免各种刺激。患儿体位宜取半坐卧位,可使横膈下降,改善呼吸状态。护士定时测量心率、心律,注意心音、血压、呼吸等,必要时进行心电监护。做好患儿的心理护理,使患儿情绪稳定。

2.5 低氧血症的观察与护理

术后监测患儿SpO2、脉搏,有缺氧者给予鼻导管高流量吸氧,SpO2＞90%后停止吸氧 10 min,如 SpO2能保持在 ＞95%以上即回病房观察。喉及咽部分泌物增多时应及时吸出;呼吸道黏膜水肿时可给予地塞米松静脉滴注;双肺有哮鸣音时可给予氨茶碱等解痉剂;昏迷者应注意纠正酸中毒、预防脑水肿。舌后坠患儿应采取侧卧位,必要时行气管切开;及时处理气胸、纵隔气肿等并发症。

3 讨 论

从年龄构成来看,呼吸道异物 1～3岁儿童占 70%,随着年龄的增大逐渐减少,表明幼儿期是发生呼吸道异物的危险年龄段,此期幼儿与外界环境接触逐渐增多,模仿力不断增强[3],有好奇心,当遇到陌生物品,首先放在口中“体验”,一旦监护人疏忽,异物极易吸入气管。另外,小儿生理发育不完善,咳嗽反射功能不健全,容易将食物呛入气管[4]。有一些父母缺乏喂养知识,经常跟随小儿边跑边喂食,边玩边吃或进食时嬉笑、打骂或哭闹而将食物呛入气管。本组病例 80%来自农村,家长文化层次低,缺乏正确的喂养和教育知识,使儿童养成不良的饮食卫生习惯,是造成呼吸道异物的主要因素。针对儿童,特别是 1～3岁的儿童应注意加强防范,具体措施如下:(1)提高安全意识教育。呼吸道异物必须以预防为主,通过黑板报、讲座、家访、分发健康教育手册等多种形式,在家庭、社区、幼儿园、学校、儿科门诊大力宣传科学的儿童保健和正确的喂养知识,提高人们对儿童呼吸道异物危害的认知,并要引起广大家长、教师的重视,将管理教育好儿童的意见达成共识,共同关心下一代的健康。(2)采取有效防护措施。婴幼儿不可进食花生、瓜子、豆类等或带壳、带骨的食物。或者可以改变烹调方式,将食物碾碎,做成如花生酱、玉米糊、豆泥、肉末等再进食。(3)创造良好的进食环境。进食时不可嬉闹、追逐、责骂和哭吵。(4)养成良好的饮食习惯。学龄前儿童好模仿,家长应该以身示教让孩子养成良好的饮食习惯,并用通俗形象的语言使幼儿明白要规律进食,细嚼慢咽,保持安静。如遇幼儿口内含物,不可用手强行挖取,应设法诱其自行吐出。对学龄儿童要耐心教导,使其加强自我控制能力,改正其口内含物的不良卫生习惯,以降低本病的发生几率。

[1] 田永泉主编.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:247.

[2] 朱延力,王淑兰主编.儿科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1998:140.

[3] 施小泉主编.家庭护理 600问[M].杭州:浙江科技出版社,1997:385-386.

[4] 武汉医学院主编.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1980:163.